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编者序：本文为难得的经方治疗腹泻的精品文章，总结的非常完整，反复学习必有所得！ 摘要 本人临床师从全国名老中医肛肠专家王嘉麟，耳濡目染，王老临床应用经方出神入化，屡获佳效，深感读经典对于指导临床实践的重要性，故结合临床应用，对《伤寒论》《金匮要略》治疗腹泻的常用方剂，进行全面梳理，与同道共享。以期更好地继承和发扬仲景学术，指导临床实践。 一、治疗慢性腹泻常用经方 1.1 四逆散 出处: 见于 《伤寒论》第 318 条:“少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”方由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。具有运转少阴枢机，疏肝理脾止泻之功效。辨证要点: 病机特点为肝脾不和，少阴阳郁。症见四肢逆冷，腹泻反复发作，或见咳嗽、心悸、小便不利、腹中疼痛、泄利下重，善太息，情志不遂，脉弦等。现代临床应用: 本方可用于治疗各种肝炎、胆囊炎、胰腺炎、消化不良、胃肠炎等伴有慢性腹泻而病机相符者。当今临床上，有许多慢性腹泻与肝郁气滞或情志因素有关，以本方疏肝理脾，往往取得满意疗效。《景岳全书》柴胡疏肝散 (柴胡、芍药、枳壳、炙甘草、陈皮、川芎、香附) 即由本方演化而来，我们临床运用四逆散治疗抑郁型慢性腹泻、精神因素相关的溃疡性结肠炎，慢性腹泻反复发作者，辨证化裁，屡获卓效。 1.2 薏苡附子败酱散 出处: 见于 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》第3 条: “腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”方由薏苡仁、附子、败酱草组成。扶阳除湿，解毒排脓之功效。辨证要点: 证属邪聚日久，肠痈化脓，阳气已虚。营血郁滞于里，肌表皮毛失之濡润，故见肌肤甲错。肠痈化脓，则少腹局部腹皮拘急隆起，则按之濡软，如肿状。热毒已聚结于肠腑局部，脓已形成，邪热不再外散，故体表不发热。邪聚日久成脓，阳气已虚，正不胜邪，故见脉数而无力。现代临床应用: 本方以往多用于治疗慢性阑尾炎脓已成，而保守治疗者。近年来还广泛用于治疗溃疡性结肠炎便脓血、克罗恩病及盆腔内的多种慢性化脓性炎性反应性疾病，特别是用于溃疡性结肠炎，腹泻便脓血症的治疗［6］。溃疡性结肠炎是一个局限在结肠黏膜和黏膜下层的疾病［5，7］，粪中常混有脓血和黏液，属于中医“泄泻”“久痢”“肠澼”及“肠痈”等范畴。《金匮要略》载薏苡附子败酱散原文虽未言腹泻之证，但本方却是临床用于治疗溃疡性结肠炎的常用方剂之一，故本文结合临床，收录本方于此。 1. 3 理中汤 (附方: 附子理中汤、四理汤) 出处: 除上文第 159 条所述 “理中者，理中焦”外，另见于 《伤寒论》第 277 条所述: “自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當温之，宜服四逆輩。”其中，“藏有寒”指中焦脾脏虚寒; “四逆辈”指理中汤、四逆汤一类的方剂。理中丸或汤由人参、白术、干姜、甘草组成，具有温中散寒，健脾燥湿之功效。辨证要点: 证属脾阳虚衰，运化失司，寒湿内盛，症见口不渴，大便糖稀，腹满而吐，食欲不振，自利益甚，时腹自痛，喜温喜按。现代临床应用: 本方可用于治疗急、慢性胃炎，胃下垂，慢性结肠炎，慢性肠炎等证属脾胃虚寒，腹冷溏泻，日久不愈者。急用汤剂，缓用丸剂。若下利日久伤及肾阳，症见下利清谷者，可与四逆汤合方即为附子理中丸［8］。若兼有肝气不舒，伴有情志不遂，善叹息等，可与四逆散合方名为四理汤［9］。 1. 4 甘草泻心汤 (附方: 半夏泻心汤、生姜泻心汤)出处: 见 《伤寒论》第 158 条: “傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。”方由炙甘草、黄芩、干姜、半夏、大枣、黄连、人参组成。宋本《伤寒论》本方无人参，根据林亿校勘语及《千金要方》 《外台秘要》所载，知当有人参，故与补充。本方具有调和脾胃阴阳，消痞安中止利之功效。辨证要点: 本证病机为中焦寒热错杂，脾胃气虚，痞利俱甚。症见心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安，谷不化，下利日数十行，舌淡苔白有齿痕，舌边尖红，苔白腻，脉濡滑等。现代临床应用: 可用于治疗白塞综合征，慢性胃炎，胃下垂，慢性结肠肠炎，慢性腹泻，反复发作等。本方与半夏泻心汤、生姜泻心汤等均属中焦寒热失和，脾胃升降紊乱心下痞兼见下利之症，但甘草泻心汤偏于脾虚，半夏泻心汤偏于痰气交阻、生姜泻心汤偏于水饮食滞，临证之时，斟酌选用。 1. 5 四逆汤 (附方: 通脉四逆汤、白通汤、四逆加人参汤) 出处: 见《伤寒论》第 323 条: “少陰病，脉沉者，急温之，宜四逆湯。”第 91 条:“傷寒，醫下之，續得下利，清穀不止，身疼痛者，急當救裏; 後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。”清谷，即下利清谷，指泻下夹杂不消化的食物。四逆汤由生附子、干姜、炙甘草组成，具有温肾散寒，暖土止泻之功效。辨证要点: 本方治疗肾阳虚衰，火不暖土之下利，症见下利清谷，恶寒四逆，自利而渴，小便清长，但欲寐，脉沉或微细。现代临床应用: 本方临床用于治疗慢性下利，主要体现在 2 个方面，一是用于治疗肾阳虚衰，阴寒内盛之下利; 二是治疗脾虚下利日久，阳气愈伤，由脾阳虚发展为脾肾两虚者。正如汪昂《医方集解》曰［10］: “盖久泻皆由命门火衰，不能专责脾胃。”故临床常用于治疗慢性胃肠炎、胃下垂等，下利日久而辨证属于肾阳虚衰、阴寒内盛者。《伤寒论》记载通脉四逆汤 (即四逆汤重用附子、干姜)，白通汤 (生附子、干姜、葱白)，四逆加人参汤 (即四逆汤加人参) 亦治下利，通脉四逆汤证属肾阳虚衰、阴盛格阳，病情程度比四逆汤证更重; 白通汤属少阴阴盛戴阳下利，四逆加人参汤证的病机重点在于阳衰阴盛，阳亡液脱，可用于治疗腹泻虚脱，脉沉而微等危重病证的抢救。 1. 6 乌梅丸 (附方: 干姜黄芩黄连人参汤、麻黄升麻汤) 出处: 见《伤寒论》第 338 条: “傷寒脉微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘。今病者静，而復時煩者，此為藏寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。”方由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成，具有柔肝暖肾，涩肠止利之功效。辨证要点: 本方主治上热下寒之蛔厥，又主寒热错杂之久利。症见下利日久，消渴足冷，饥而不欲食，腹痛时作，或脉微而厥，或时静时烦，或得食而呕等。现代临床应用: 治疗胆道蛔虫症、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、滴虫性结肠炎、痢疾、慢性泄泻、肠道易激综合征等伴有慢性腹泻者。慢性腹泻，屡经治疗，经久不愈，往往容易形成寒热错杂之证。然寒热错杂之证，又有病在中焦与病在下焦之分，病在中焦脾胃者，可选用半夏泻心汤、生姜泻心汤或甘草泻心汤; 若久泻不止，累及肝肾者，此即病在下焦，则可考虑选用乌梅丸治疗。《伤寒论》中治疗上热下寒下利之方，还有干姜黄芩黄连人参汤 (干姜、黄芩、黄连、人参)，麻黄升麻汤 (麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤、菖蒲、芍药、天门冬、桂枝、茯苓、甘草、石膏、白术、干姜)。与乌梅丸比较，干姜黄芩黄连人参汤治疗寒格下利，食入即吐; 麻黄升麻汤则以咽部不利，唾脓血，泄利不止，下部脉不至等为主症。 1. 7 吴茱萸汤 出处: 见 《伤寒论》第 309 条:“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。”方由吴茱萸、人参、生姜、大枣组成，具有疏肝温胃，散寒止泻之功效。辨证要点: 病机特点为肝胃虚寒，少阴下利。症见呕吐清涎冷沫，下利清冷，手足逆冷，烦躁欲死，或伴有巅顶头痛等。现代临床应用: 可用于治疗急慢性胃肠炎、慢性胃溃疡、神经性呕吐、疝痛等，证属肝胃虚寒而伴有下利者。 1. 8 桃花汤 出处: 见 《伤寒论》 第 306 条:“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。”第 307 条“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之。”其中，第 306条亦见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治篇》。桃花汤方由赤石脂、干姜、粳米组成，具有温阳散寒，涩肠固脱之功效。辨证要点: 证属脾肾阳虚，络脉不固，统摄无权，大肠滑脱。症见腹痛绵绵，下利不止便脓血，色黯不鲜，或纯下白冻，小便不利，舌淡苔白，脉沉弱。现代临床应用: 虚寒滑脱之久泄、久痢，虚寒性吐血、便血，伤寒肠出血，妇女崩漏、带下、功能性子宫出血等。证属脾肾虚寒，故无里急后重之感，且无臭秽之气。本方煎服法: 赤石脂一半生药入煎，一半为末冲服。药末冲服，能直接留着肠壁，取其温涩之性，在局部发挥收敛止血、修复肠黏膜的作用。 1. 9 赤石脂禹余粮汤 出处: 见 《伤寒论》第159 条: “傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。”方由赤石脂、太一禹余粮组成，具有涩肠，固脱，止利之功效。辨证要点: 本方治疗泄利日久，下元不固，大肠滑脱不禁，症见大便稀溏，经久不愈，身倦乏力，舌淡苔白，脉弱无力等。现代临床应用: 可用于治疗慢性结肠炎、慢性痢疾、消化不良等腹泻日久，无热证者; 亦可用于治疗崩漏、带下、脱肛等病机相符者。 1.10 五苓散 出处: 除参前文第 159 条所述 “復不止者，當利其小便”之法外，见 《伤寒论》第386 条: “霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之。”文中 “霍乱”指因饮食不节(洁)、寒热不调或感受时邪，致使表里之邪相并，清浊相干，胃肠功乱紊乱，上吐下泻吐泻爆发而作的病证。五苓散方由猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、白术组成。具有温阳化气行水，利小便而实大便的功效。辨证要点: 呕吐下利，或见头痛身疼，小便不利，渴欲饮水，舌淡苔白，脉浮。现代临床应用: 《伤寒论》五苓散治疗膀胱气化不利的蓄水证。因其具有化气行水，兼以解表的功能，因此可以治疗太阳膀胱蓄水证，亦可用于慢性下利日久不愈病机相符者，正如《伤寒论》第159 条所述“复不止者，当利其小便”。临证可用于治疗功能性消化不良、肠道功能紊乱、慢性结肠炎、化疗药物等引起的慢性腹泻，凡辨证属水湿内停，膀胱气化不利，水液偏渗大肠者，症见大便溏，小便不利等，均可使用，此即“利小便，实大便”之法。 二、 治疗急性腹泻常用经方 2. 1 葛根芩连汤 出处: 见于 《伤寒论》第 34条: “太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也; 喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。”方由葛根、黄芩、黄连、炙甘草组成，属表里双解之剂，具有清热止利，兼以解表之功效。辨证要点: 本证称“邪热利”，病机特点为“表里皆热”，即热迫大肠兼表热不解。热迫大肠可见里急后重，下利臭秽，肛门灼热，可伴有烦热，口渴，喘而汗出等; 兼表证不解则可见身热等; 舌红苔薄黄，脉滑数。现代临床应用: 本方虽为表里双解之剂，但侧重于清里热，止热利。临床上有无表证皆可使用。临床多用于治疗急性胃肠炎，急性菌痢等证属湿热者，亦可用于上呼吸道感染，病毒性感冒，胃肠型感冒等，证属表里皆热者。 2. 2 白头翁汤 出处: 见 《伤寒论》第 371 条:“熱利下重者，白頭翁湯主之。”第 373 条: “下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”其中，第 371 条原文亦见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治篇》。白头翁汤由白头翁、黄柏、黄连、秦皮组成，具有清肝、凉血、解毒，燥湿、厚肠、止利之功效。辨证要点: 证属肝经湿热，下迫大肠。主症里急后重，肛门灼热，下利脓血便，血色鲜艳，口渴尿赤，舌红苔黄，脉弦滑而数。现代临床应用: 本方以苦寒清热，坚阴厚肠，凉肝解毒为特征，是治疗湿热或热毒下利之主要方剂。多用于治疗细菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性肠炎和慢性非特异性结肠炎等，方证相应者，均获卓效。 2. 3 葛根汤 出处: 见于 《伤寒论》第 32 条:“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”方由麻黄、葛根、桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草组成，属表里双解之剂，具有发汗解表，升清止泻之功效。辨证要点: 所谓太阳与阳明合病，意指太阳表证与阳明里证同时出现。太阳证可见发热、恶风寒、头痛、无汗、脉浮或浮紧等; 阳明里证可见下利清稀，肠鸣腹胀，舌淡苔白等。现代临床应用: 太阳表证与下利并见，从证候的表里属性来看，亦可称为表里同病。现代临床多用治胃肠型感冒，以太阳伤寒兼见腹泻为运用指征。 2. 4 黄芩汤 出处: 见 《伤寒论》 第 172 条:“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。”方由黄芩、芍药、甘草、大枣组成。具有清解少阳，缓急止痛，和胃止利的功效。辨证要点: 本方治疗少阳邪热内迫阳明之证，热迫阳明则可见里急后重，肛门灼热，大便利而不爽，小便短赤等; 同时可伴见往来寒热，口苦等少阳之证。现代临床应用: 清·汪昂曾称［10］黄芩汤为“万世治利之祖”，现代临床可加减化裁治疗急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、小儿秋季腹泻等多种疾病，实验研究表明，本方具有抗炎、退热、解毒、镇痛作用。 2. 5 桂枝人参汤 出处: 见于 《伤寒论》第 163条: “太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，桂枝人參湯主之。”协热而利，此指里虚寒下利兼表证发热。方由桂枝、炙甘草、干姜、人参、白术组成，属表里双解之剂，具有温阳健脾，兼以解表之功效。辨证要点: 本证亦称“邪热利”，病机特点为“表里皆寒”，即中焦虚寒兼表证不解。中焦虚寒可见腹满而吐，食不下，泻利糖稀等; 表证不解则见发热恶寒等。现代临床应用: 可用于治疗普通胃肠型感冒，慢性萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等证属脾胃虚寒，又感风寒者。 3 结语 《伤寒杂病论》载经方治疗腹泻下利的内容十分丰富，除上述诸方外，尚有大、小承气汤通因通用治疗热结旁流之下利，十枣汤治悬饮下利，真武汤、猪苓汤治水饮下利，猪肤汤治咽痛下利，大柴胡汤治疗呕吐下利，小青龙汤治或见证下利等，因其并非临床治疗腹泻下利所常用，故未列入本文讨论范畴。另有《金匮要略》紫参汤治疗肺痛下利，柯梨勒散治疗气利等，均为单味药物，不属于复方，故亦不在本文讨论之列。
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