|
2016年2月19日，笔者疗区收治1例患者梁某某，吉林省吉林市人，患者被“自觉发热不欲近衣，自汗”的症状困扰3年，入院时笔者和主任一起查房，患者看见我们就迫不及待地说：“大夫啊，我这一天天的，热得厉害，尤其是脖子和前胸，都不想穿衣服，这才刚穿上睡衣，就是怕你们笑话我老太太啊。我出汗也太厉害了，一天要换四五次衣服，都湿透了，你们看，我还晾在暖气上2件呢，特别是夜晚热得最厉害。”患者自诉3年来辗转吉林省大到医院小到诊所，均未见明显缓解，故来我院求治。我疗区收治该患者，并请吉林省名中医高鹏翔主任医师会诊以协助诊治，高鹏翔老师以竹叶石膏汤为主方对患者进行治疗后，收到了明显疗效，现在笔者与读者分享此病例，以供学习参考。 案例简介 患者，女，75岁，因“自觉发热3年，加重2个月”由门诊于2016年2月19日10：00以“内伤发热”收入院。该患者缘于3年前因胸椎骨折术后，出现背部自觉发热，遂就诊于九台市中医院，经系统检查后，诊断为“内伤发热”，在门诊口服药物治疗（具体用药不详），症状未见明显缓解。患者在家休养期间，因自觉背部发热及腰痛多次就诊于九台市中医院及九台市人民医院，入院治疗，并辗转吉林市各大医院及诊所诊治均未见明显好转，自行服用保健品（具体用药用量不详）也未见明显缓解。2个月前无明显诱因出现自觉发热加重向前胸部发散，现为求中西医系统治疗，今日来我院就诊，门诊以“内伤发热”收入院。 现症自觉颈项、胸部及背部发热，手足心热，下午及夜间加重，不欲近衣，口干，神疲乏力，自汗，夜不能寐，二便调。 既往史该患者既往有喘息性支气管肺炎病史20余年，胸椎骨折术后3年、骨质疏松、腰椎间盘突出症，心律失常（频发房早、短阵房速）病史3年，慢性胃炎病史3年。 否认糖尿病、甲亢等其他系统疾病病史。有青霉素类、头孢类物过敏史。无食物过敏史。否认肝炎等传染病病史。 入院查体T36.5°C，P82次/min，R18次/min，BP140/85 mmHg。意识清楚，语言流利，语声无力，自动体位，查体合作，慢性病容。全身皮肤及黏膜无黄染及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。双眼睑无水肿，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物，咽部无充血红肿，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿哕音。心界不大，心率82次/min，节律规整，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及异常杂音。腹部平坦，腹软，‘全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双肾区叩击痛阴性。双下肢无水肿。神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔少，脉细数。 辅助检查 血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、凝血功能、肝炎系列及心电图均未见明显异常；胸部正侧位片报告：双肺纹理增强，心脏大小、形态正常，侧位片T11-12椎体可见密度增高阴影，椎体变扁。正常胸部正侧位片，建议进一步检查胸椎。 入院诊断中医诊断：内伤发热（气阴两虚）；西医诊断：自主神经功能紊乱。高鹏翔主任会诊记录 患者自觉发热，五心烦热，自汗严重，痛苦异常，在我疗区入院第2天，查房后立即请吉林省名中医高鹏翔老师前来我科会诊，高鹏翔老师会诊后意见如下。 第一次会诊结合患者四诊收集的临床资料，辨证为内伤发热病，气阴两虚证。早在《黄帝内经》即有关于内伤发热的记载，其中对阴虚发热的论述较详。凡由情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正等导致脏腑功能失调，阴阳失衡所引起的发热均称为内伤发热。内伤发热一般起病较缓，病程较长，或有反复发热的病史。气滞、血瘀、痰湿郁结，壅遏化热，以及气、血、阴、阳亏虚发热，是内伤发热的两类病机。前者属实，后者属虚。在治疗上，实热宜泻，虚热宜补。属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热。属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应以补为主。对虚实夹杂者，则宜兼顾之。 该患者辨证特点有以下几个方面需要了解。 病因病机患者为老年女性，已过女子“七七”之年，《黄帝内经》云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，患者肾气不再充沛，肾精渐衰，其他脏腑有赖于先天之本的充养，先天之本渐衰，气血津液、脏腑失去先天之精的培补，其功能失调，加之久病，气阴虚损，加之先天之本渐衰，故而发为本病。 辨证分型该患者为老年女性，年老体弱，肾精亏虚，加之久病，气阴虚损，加之先天之本渐衰，故而发为本病。患者年老体弱，加之久病，气阴虚损，阴虚故见自觉颈项、胸部及背部发热，手足心热，下午及夜间加重，不欲近衣；阴虚，虚火上炎，故见口干；气虚故见神疲乏力；气虚，玄府开合失司，故见白汗；阴虚，虚火上炎，扰动神明，故见夜不能寐。舌质红，苔少，脉细数，为一派气阴两虚之象。故方选竹叶石膏汤加减化裁，意在清虚热，生津液，益气和胃。 方剂解析结合患者病情，方选竹叶石膏汤为主进行加减化裁。方中竹叶及石膏为君药，以清透气分之热。西洋参配麦冬、五味子以补气养阴、生津敛汗，为臣药；方中西洋参配麦冬、五味道子为生脉散，党参易西洋参以增补气养阴、清热生津之效；三药合用，一补一润一敛，益气养阴、生津止渴、敛阴止汗，使气复津生、汗止阴存、气充脉复，故日“生脉”。生地黄、玄参亦为臣药，清热滋阴。大黄清热泻火、凉血解毒，为佐药。桂枝温经通脉、助阳化气，为佐药。黄芩清热燥湿，泻火解毒，为佐药。地骨皮退热除蒸，为使药。龟板及鳖甲为对药，良药共用以相须，以滋阴潜阳，退热除蒸，为佐药。甘草以清热解毒，调和诸药，为使药。 具体处方：淡竹叶15g，生石膏50昏西洋参10g，麦冬15g，五味子15g，生地黄20g，大黄20g，桂枝15g，黄芩15g，地骨皮20g，鳖甲15g，玄参20g，龟板15g，甘草10g。水煎去渣取汁300mL，150mL/次，2次/d口服。共服7剂。 第二次会诊上药共服7剂后，患者自诉颈项发热明显好转，自汗有所减轻，但仍有失眠，再次请高鹏翔老师会诊。 高鹏翔老师会诊后意见如下：患者上症有所缓解，桂枝改为10g以减其发汗之力。“虚劳虚烦不能眠，酸枣仁汤主之”，酸枣仁为酸枣仁汤中的君药，方中加酸枣仁30g以宁心安神敛汗。加丹皮15g以增清虚热之力。 调整方剂如下：淡竹叶15g，生石膏50 g，西洋参10 g，麦冬15g，五味子15g，生地黄20g，大黄20g，桂枝10g，黄芩15g，地骨皮20g，鳖甲15g，玄参20g，龟板15g，甘草10g，酸枣仁30g，牡丹皮15g。水煎取汁300 mL，150mid次，2次/d口服。共服7剂。 总结体会 内伤发热的病因 久病体虚 由于久病或原本体虚，失于调理，以致机体的气血阴阳亏虚，阴阳失衡而引起发热。 饮食劳倦由于饮食失调，劳倦过度，使脾胃受损，水谷精微不充，以致中气不足，阴火内生，或脾虚不能化生阴血，而引起发热，若脾胃受损，运化失职，以致痰湿内生，郁而化热，进而引起湿郁发热。 情志失调情志抑郁，肝气不能条达，气郁化火，或恼怒过度，肝火内盛，导致气郁发热。情志失调亦是导致瘀血发热的原因之一，每在气机郁滞的基础上，日久不愈，则使血行瘀滞而导致血瘀发热。 本病病机比较复杂，可由1种或多种病因同时引起发热，如气郁血瘀、气阴两虚、气血两虚等。久病往往由实转虚，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实兼夹之证的情况较为多见。其他如气郁发热日久，热伤阴津，则转化为气郁阴虚；气虚发热日久，病损及阳，阳气虚衰，发展为阳虚发热。辨证之时，四诊合参，详细收集患者资料，临证之时遣方用药方能得心应手。 内伤发热诊查要点①内伤发热起病缓慢，病程较长，多为低热，或自觉发热，而体温并不升高，表现为高热者较少。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。常兼见头晕、神疲、白汗、盗汗、脉弱等症。②一般有气郁、血瘀、湿阻或气血、阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史。③无感受外邪所致的头身疼痛、鼻塞、流涕、脉浮等症。 与外感发热如何鉴别 内伤发热的诊断要点已如上述，而外感发热的特点是：①因感受外邪而起，起病较急，病程较短，发热初期大多伴有恶寒，其恶寒得衣被而不减。②发热的热度大多较高，发热的类型随病种的不同而有所差异。常兼有头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症。③外感发热由感受外邪，正邪相争所致，属实汪者居多。 重视西医辅助检查临证当注意鉴别，是方是法是证，方能见其疗效。不能忽视西医相关检查，发热，尤其是较长时间的慢性发热涉及多个病种，必要时可做有关的实验室检查，以进一步协助诊断。血、尿、便常规检查，血沉测定，心电图以及X线胸透或摄片应作为慢性发热时必须进行的检查。 怀疑结缔组织疾病时，做链球菌溶血素“O”效价测定、类风湿因子、c反应蛋白、抗核抗体测定、血中狼疮细胞检查以及有关血清免疫学检查。 怀疑肝脏疾病时，做常规肝功能检查及肝脏彩超，必要的时候可以进行肝脏CT甚至肝脏增强CT的检查。 怀疑甲状腺疾病时，做基础代谢检查。有未能解释的原因严重贫血时，须作骨髓象检查。以更多地保证患者的医疗安全和疗效，避免误诊及漏诊。 转载注明来源:https://www./6/view-7501505.htm |
|
|
