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肺部CT检查有“阴影”或“小结节”一般指的是小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。可单发或多发，边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液，常节无明显症状。病灶直径>3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大。 一般认为肺内有超过10个性结节，多伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对很小。一种特殊类型的肺部结节叫肺部磨玻璃影，指在胸部CT检查时发现，表现为密度轻度增高的云雾状淡薄影/圆形结节，样子像磨砂玻璃一样，所以叫磨玻璃影。可以是弥漫性散在生长，也可以仅聚集在局部，看起来像一个小磨玻璃结节。一般而言，弥漫性生长的多数是良性病变，局灶性生长的容易是肺部肿瘤。  1、怎么形成的？ 肺内很多疾病都会形成结节，如炎症、结核、霉菌、亚段肺不张、出血等。良性的包括炎性假瘤、错构瘤、结核球、真菌感染、硬化性肺细胞瘤等。恶性的则可能是原发性肺癌或肺内转移癌。也有部分良性病变，时间久了也可能转化为恶性。 2、怎么区分这些结节？ 根据其密度不同，可以分为纯磨玻璃结节、部分实性磨玻璃结节和纯实性结节。在这三类结节中，恶性病变分别占18%、63%、7%。 磨玻璃结节可以为普通炎症、真菌感染、腺瘤样不典型增生、原位腺癌、微浸润癌、浸润性癌；部分实性磨玻璃结节（又称混合磨玻璃结节）癌变的机会高，必须引起重视，特别是实性成分大于50%的结节，是肺癌的可能性极大。不过，纯实性结节虽然恶性概率小，但恶性程度高、进展快。 （1）根据其直径大小不同，结节的直径增大，它的恶性可能性就越来越高。 a、实性结节： 直径＜5毫米，结节的恶性程度小于1%。 直径在5~10毫米，恶性率为6%~28%。 直径＞2厘米，恶性率为64%~82%。 b、纯毛玻璃样结节: 直径＜10毫米的纯毛玻璃样结节：不典型腺瘤样增生及原位腺癌较多，浸润性腺癌较少。 直径＞10毫米的纯毛玻璃结节：浸润性腺癌比例增加（10%~50%）。 实性成分占50%的亚实性结节：原位腺癌和浸润性腺癌（结节为恶性）的比例较高。 （2）根据其形态不同区分， 边缘光滑锐利：很大可能是良性的。（见下图）  毛刺征：毛刺是结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的线条。结节边缘的毛刺越多，是癌的可能性就越大。（见下图）  分叶征：分叶征是指结节的轮廓不是纯粹的圆形或卵圆形，表面凹凸不平。它往往预示结节可能是恶性的，分叶征在肺癌中的发生率为70%~100%。（见下图）  胸膜凹陷征：胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形阴影，它是肺癌的典型表现之一。（见下图）  空泡征：空泡征顾名思义是肿物内部大小不等的小的空泡，它是恶性肿瘤的典型CT表现。  血管集束征：肺癌的征象之一，表现为一支或数支肺小血管牵拉向病灶移位，在病灶处中断或贯穿，有血管集束征代表结节是癌的可能性比较大。（见下图）  结节空洞：不仅存在于恶性病灶，也存在于良性病灶，包括肺脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞等等。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于 5毫米 考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥15毫米）通常是恶性的。  （3）根据肺结节的生长速度： a、体积稳定超过2年的孤立性肺结节为良性； b、恶性结节的倍增时间大概是1～18个月； c、倍增时间小于1个月的结节往往提示感染性病变、梗死、淋巴瘤或者快速生长的转移瘤。 （下图3个月前后图像）  下图是毛玻璃结节最终发展成为浸润性腺癌  （4）钙化灶提示良性病变： CT图像可以看到，白色的亮点都是比较明显的钙化点，多个钙化点在一块儿就像爆米花一样，称之为爆米花征，这是良性钙化比较典型的表现。上图患者最终的诊断是右肺中叶的错构瘤，属于良性病变。中心钙化的结节一般是结核，错构瘤钙化呈爆米花样改变。同心圆形、包壳样或爆米花样钙斑等多见于良性肿瘤。（见下图）当然了，恶性肿瘤也可能有钙化，特别是边缘性的钙化灶，不太容易判断结节的性质。  （5）结节的实性成分随时间增加，提醒为恶性病变。 （下图3个月后毛玻璃样成分减少，部分实性成分明显增加） （6）根据CT强化值判断： a、增强CT增强扫描后，强化值小于15HU一般提示为良性结节。 b、恶性结节比良性结节血管更丰富，其强化程度也明显高于良性结节，一般都大于20HU。 下图为增强前后，结节的强化值达到109HU，提示恶性病变。 3、怎么明确肺结节是不是恶性肿瘤？ 肺结节最终确诊以病理学检查为金标准，即取肺结节活检。 a、肺穿刺检查： CT引导下经皮肺穿刺活检是临床上肺结节和肺肿块确诊良恶性的重要方法。对明确肺结节的性质断定有非同寻常的诊断价值。 b、纤支镜：可以最直观地了解病人气道状况，并对发现的病情给以活检、穿刺活检等，对于发现肺部阴影为获得病理诊断。 c、超声支气管镜(EUBS)检查 可对直径超过1cm的肺结节或淋巴结穿刺活检，其引导下的淋巴结活检（EBUS-TBNA）为肺癌的分期提供更准确的依据。 d、胸腔镜检查 既能作为检查手段，又是治疗手段，诊断的准确性几乎达100％。患者不仅得到明确的病理诊断，还可以通过胸腔镜切除结节。 e、电磁导航系统CT引导下经皮穿刺肺活检术 在电磁导航系统下能准确地定位穿刺点、减少穿刺次数，缩短穿刺时间，减低CT辐射剂量。从而能精确定位病灶，获得病理，但该新技术尚无广泛开展。 4、肺结节如何处理？ （1）如果明确诊断为恶性肿瘤，“早发现、早诊断、早治疗”是治疗的关键，I期肺癌5年生存率在70%以上，IA期肺癌的5年生存率在95%以上，特别是磨玻璃成分大于50%的肺癌预后良好。 （2）如果未明确诊断为恶性肿瘤，可以应用中药治疗，根据我科的治疗经验，部分肺结节服用中药后可以变小甚至完全吸收。同时注意定期复查，最初间隔3~6个月。如果病灶一直未见变化，可以延长至6~12个月一查，长期观察下去，如果在观察的过程中病变出现增大的趋势，应手术切除。 |
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