术前病例讨论制度

术前病例讨论制度

住院患者（门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大、难、新手术），必须进行术前讨论。三级以上手术都要进行术前讨论；重大、疑难、高危、罕见病种、致残手术、特殊手术、新开展的手术术前讨论须报医务科审批、备案。术前讨论由科主任或副主任医师以上级别的医师主持，由经治医师将讨论内容记录于病历中，上级医师审阅、签字。

一、讨论形式：

（一）科内医疗组内、间；

（二）科内与麻醉科之间；

（三）院内2个或2个以上科室参与讨论；

二、参加讨论人员：

（一）本科室内讨论要求手术医师、本科室主治医师、护士长和专科护士及科主任等相关人员参加。四级手术在科内进行讨论，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，必要时请主管院长及其他专业医师参加。一、二级手术在医疗组内、间进行讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。

（二）院内多学科参与完成的手术，科主任向医务科提出申请，医务科组织相关科室副主任医师以上级别的医师参加术前讨论，且医务科派人员参加。本科室医师、护士长和专科护士参加。根据病情需要邀请麻醉医师等相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。

（三）节假日、夜间科内急诊手术，由二诊值班主任主持，必要时由三诊值班主任主持。需院内多学科讨论病例由首诊科室组织相关科室会诊或申请总值班协调。

三、讨论内容：

（一）术前相关检查资料、必要手续和知情同意书是否完善。

（二）全面评估患者全身及精神情况，进一步明确术前临床诊断。

（三）认证手术指征，评定手术风险，确定拟手术方案及可能更改的预方案。

（四）完善术前准备事项，分析术中可能出现的并发症、技术困难及意外危险，制定相应预防及处理措施。

（五）明确麻醉方式，手术室的配合要求。

（六）提出术后并发症的处理要点及其他注意事项，观察和护理要点。

（七）明确是否需要分次完成手术。

四、讨论时限:

（一）科内术前讨论至少应于术前1天完成（急诊除外），具体时间科室自定。

（二）院内讨论一般应于术前72小时内完成。

五、讨论程序：

（一）经治医师准备资料及相关检查结果，汇报病历。

（二）经治医师汇报初步诊断及暂定的诊疗方案，上级医师给予补充并提出目前治疗方面的意见和急需解决的相关问题。

（三）会议主持人组织参会人员针对病例发表本学科会诊意见，明确相关问题的处理方案，补充发表可能出现的突发情况及应对策略，深入开展个性化诊疗方案的相关讨论。

（四）与会人员最终应确立统一的治疗意见，讨论主持人员总结发言。

（五）经治医师将讨论内容详实的记录于病历内。

来源：医师训练营