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第96期 一说起中医药能够有移形换体之功效，首推补中益气汤。该方最早出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书，被后世医家推崇至极，在元明年间，该方的使用就已经相当普及。 临床上用于各种脏器脱垂如胃下垂、子宫脱垂、脱肛，效果良好。但是如果仅仅把目光放在这一点上，那么真真是浪费了一张好方，因为方中奥义远远不是一句补益脾胃、升提中气那么简单。重新认识补中益气汤，重新审视李东垣以及古代各家笔下的补中益气汤，对于临床水平的提升，是非常有必要的。 源流.气虚发热 首先要提一下“阴火理论”。李东垣在《脾胃论》里的一段描述可以说是甘温除大热的来源：“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者益之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治势得之证”。所谓“降阴火”而“升阳气”的说法，在历代都是存在争议的，李东垣在自己的著作中提到“阴火”概念时也很容易让读者混淆，因其书中在用补中益气汤治疗类似描述的疾病时使用了“中焦郁火”、“五志化火”等概念，很容易让人误会。但主要的先决条件却始终肯定： 这是各种内伤导致发热的必要条件。 后世的理解都是在这个基础之上。薛己在自己的《薛氏医案》中说自己素来喜欢坐着看书，时间长了就觉得疲倦，要服补中益气加麦冬、五味子、酒炒黑黄柏少许，才觉得精神好些，否则夜间睡得差些就会两脚内侧酸热甚至两条腿内侧都热，腿还感觉要抽筋，辗转不安一定得累极了才能睡去。这个属于“劳伤元气，阴火乘虚下注，血气日衰。”而赵献可在《医贯》中认为阴火属于气虚发热，到了清代柯韵伯则说“至若劳倦形气衰少，阴虚而生内热者，表证同外感。……谓风寒外伤其形为有余，脾胃内伤其气为不足。”简单概括的话可认为属于“气阴两虚生内热”。故总结言之，阴火属于因中气虚损而无有形实邪所致的一种内伤发热，属于虚实夹杂证。 应用.授人以渔 这个方子仅有八味药，首先是用大量黄芪补中益气，升阳固表，其次用人参、白术、甘草益气健脾，用当归身养血补虚。如果只注重补的话，就会有壅滞的嫌疑，于是用橘皮理气和胃，使得方子补而不滞。最后用小量升麻、柴胡升阳举陷。有后世医家说升麻、柴胡不能重用，否则就知道这个医生不懂这个方子，不会用这个方子。白墨大夫认为是有相当道理的，假使升麻、柴胡的量和人参黄芪的量差不多，则升散的能力就过于加强了，全方到底是用来解表呢还是升清降浊？意思完全不一样了。 那么李东垣自己是如何使用该方加减的呢？他的老师张元素说，立下一个方子不是就是为了告诉你这个病这么治，而是教人学会按照这个思路对应这个“证”怎么开方，讲的是授人以鱼不如授人以渔的道理。作为张元素的弟子，李东垣深受其影响，著书重在教人立方之法，而不是传授所谓的效方、验方。补中益气汤方后有一系列加减法，包括较大篇幅的“四时用药加减法”，示人方不可执，灵活应用。 这里限于篇幅，举两个栗子。首先他说补中益气汤证应该是“口中和”，不喜喝水的，即脾的运化能力正常，只是中气亏。也就是说口干、咽干是慎用或不能用补中益气汤的。但李东垣在方后的第一个加减竟是“口干嗌干加干葛”。据《药性论》说，干葛“治天行上气，呕逆，止烦渴”，说的就是这个用法。 气虚当温补，实火当苦泻，虚火当清补，李东垣的第二个加减法是补中益气汤加苦寒泻火的黄柏和甘寒清热的生地黄，让人明白内伤发热若虚实火兼有且热盛，加黄柏、生地黄才成为完整的治疗内伤发热、具有攻补兼备意义的方子。 后世.变化多端 现在我们都知道我们在各种中气亏虚，摄纳无力时，会使用补中益气汤作加减来治疗脱肛、久泻、子宫下垂、胃下垂等病。其实在明代张景岳就已经有这个思路了，他的举元煎为补中益气汤减陈皮、当归，突出补气和升提两大思路，即便存在血崩血脱、亡阳垂危也仍然注重大补阳气，所谓“阴血不能速生，阳气所当急固”。然后在兼证上做文章，阳虚者用桂附干姜，滑脱者用乌梅文蛤。到了张锡纯手里，因为治疗的是胸中大气陷下，故而加了引经药桔梗，而桔梗又能避免升麻柴胡散的特性，一举两得。 夏天脾胃气阴两虚，可以简单转化成李东垣的清暑益气汤，即去掉柴胡加葛根升阳明津气，再加上麦冬五味子。有机会再详细讲讲清暑益气汤，这个也是一张好方，变化无穷。 《脾胃论》里还有调中益气汤，为补中益气去掉当归白术，加上苍术、木香而成，针对的是湿阻气滞，脘腹胀满的症状。 相较调中益气汤，针对差不多的病证，补中益气汤加二陈汤，以及补中益气汤合六味地黄丸，在明朝两位御医薛己和龚廷贤的《薛氏医案》和《寿世保元》中随处可见。前面讲了中气不足并不等于脾胃运化无力、痰湿易滞，但临床状况复杂，出现了这样的情况就理应加茯苓、半夏；补中益气汤治“元气脾胃之虚”，六味地黄丸治“肾水真阴之弱”，考虑二者皆为太医，用药宁愿稳妥，调补脾肾和补益为主乃是不得已为之，但从李东垣“立方本指”去认识，则茯苓、半夏沉降有余，六味地黄丸降入下焦，皆不利于“升其阳”。可见，不解东垣本意，随意加减有时也达不到1+1≥2的目的。 另外肝气郁滞，气有余便为火，明代周慎斋在治疗肝病时多采用在补中益气汤的基础上加入川芎、防风、羌活等成养阴息风之法，后世亦有医家在治疗土虚木乘的眩晕、泄泻时也用该方，往往合并痛泻药方等加减。 清代天医星叶天士根据东垣的“湿能滋养于胃，胃湿有余，亦当泻湿之太过胃之不足，惟湿物能滋养”的理论，独创了“养胃阴”的学术思想，主张脾胃分治。他在补中益气汤的基础上加入养胃阴的药物如麦冬、五味子等，起到了甘温益气补脾的作用。这也可以看作是对该方用药思路的一个补充。 前面我们说到，柴胡、升麻药量不能大。那么有没有名家这么用呢？有的！谁？朱丹溪！他在临床治疗中发现，清阳下陷后不但引发阴火上乘，还可发生湿邪蕴遏下焦的各种病变，故凡脾气虚衰清阳下陷往往挟有阴火和湿邪两方面问题，故在内伤分类上有湿多热少、热多湿少、湿热参半三种差别。所以虚人外感，可去升麻、柴胡、白术，或者加大柴胡、升麻用量后再加解表药，在外感愈后再换回本方。清代喻嘉言发扬光大了这个思路，提出的著名的“逆流挽舟”治法中，也有在补中益气汤加入适当风药如防风、柴胡、升麻等的用法，后世医家称之为“风药论”。 朱丹溪作为滋养降火派的主将，应用补中益气汤远远不止这么简单，如果发现患者存在正虚、中气亏损的症状不耐攻伐，他往往会用补中益气汤连续补养一二十天，待正气得补后再该泻则泻，该探吐则吐，后世总结为：二十换一法，即给虚人二十天的补养换来一天攻伐的战机，这样用药如用兵的思路真是令人叹服哪。 总结.医不执方，医必有方 本文虽然在源流、应用和变化各个部分零碎做了一些功用变化的介绍，但在实际发展应用的历史长河里，这些功用都是在一定的治则指导下进行，各种流行变化并存不悖、相互影响，共同发展。虽然说医生不能执泥于一方一法，但是在临床上如若能抓住一些熟悉的常用方，做到最大限度的灵活贴合病患特点化裁使用，无疑会大大增加治病的效率和把握。 ——The end—— |
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