颅内多发结节性病变的鉴别诊断

 作者：宣武医院神经内科 谢淑萍  

一 、脑囊虫

二 、转移瘤

三 、结核瘤

临床特点

1、患病年龄多在20~40岁，农村多于城市。

2、慢性病程，50%病程在5年以上，30%在2~5年，20%在2年以内。

3、癫痫发作最常见症状，70%患者有癫痫病史。

4、颅内压力增高也是本病的主要症状，约占45%。

5、精神症状及智力减退约占30%，多见于有颅内压力增高患者。

6、缺乏脑部受损的局灶体征，脑囊虫病患者脑膜刺激征罕见。

7、60%的患者有食“豆猪肉”、便绦虫历史。

8、60%的患者同时合并有皮下、肌肉、眼部囊虫病史。

9、极少数患者伴发热。

检验

囊虫酶联免疫吸附实验  血阳性率达94%，脑脊液达90%，2%假阳性。

脑膜炎型患者及脑表面寄生虫体较多患者脑脊液检验白细胞可增多，蛋白轻度增高。

影像特点

1、以散在多个寄生为主，常寄生在皮层及皮层下灰白质交接区脑实质内，白质内较少见。蛛网膜下腔、脑室、脑池、脑沟内常寄生，但常多个葡萄状成堆寄生。

2、病灶为囊性，90%病灶直径为2~3mm，10%呈大囊型，直径可达10~20cm。

3、20%患者合并脑积水。

4、 60%患者为多个虫体寄生，周围脑组织反应性水肿常不明显。40%为单虫或少数虫体（<5个）寄生，病灶周围脑组织反应性水肿明显。

5、虫体在脑组织中寄生呈不同生存状态期，CT/MRI可清晰地显示出。

（1）生存期（共存期）CT：直径为2~3mm囊性病灶，与周围脑组织界限明显，靠小囊的一边有一 极小的高密度点为囊虫的头节，不强化。MRI：T1 显示小囊性低信号病灶，头节呈高信号。T2 显示小囊性高信号病灶，头节呈低信号，不强化。

（2）退变死亡期 CT：直径为4~5mm 囊性病灶，与周围脑组织界限逐渐不清，可见壁结节（头节），环状强化，少数病人出现不规则强化。MRI：T1显示囊性低信号病灶，边界欠清，头节增大。T2显示囊性高信号病灶，头节呈低信号，环状强化。

（3）钙化期 CT显示约1 mm的钙化点。已钙化的病灶引起癫痫发作时，可造成一时性周围脑组水肿，约在20天后消失。

（4）已钙化的病灶引起癫痫发作时，可造成一时性周围脑组水肿，约在20天后消失。

 转归  经恰当治疗可治愈。

 

一、脑囊虫

二、转移瘤

三、结核瘤

 

国外报道占脑内肿瘤的15~20%，国内报道占5~12%。25~45%找不到原发灶。

 

临床特点

1、中年以上多见。

2、亚急性起病，进行性加重。

3、颅内压增高明显，进行性加重的意识障碍。

4、偏瘫等局灶体征突出。

5、12%精神症状

6、30%癫痫发作。

7、可找到原发病病灶的患者仅占60%，其中肺癌占68%，消化道恶性肿瘤占15%，乳腺癌占10%，其他恶性肿瘤占7%。

8、本病不伴发热，患者合并感染时体温可上升。

检验没有特异性改变，瘤细胞检出率约60%。

影像特点 

1、 90%多发病灶，10%单发或少发病 灶。有占位效应，单发病灶更明显。

2、大脑半球占80%，其他脑叶也可见到。没有特定的发病部位有别于其

他原发性肿瘤。

3、直径大小不一（0.3~10Cm）），形状各异。可同时见到实质性、囊性病灶。

4、CT/MRI显示病灶为边界不清的混杂（高、低、等）密度/信号，或病灶显示不清，往往在增强扫描后才能显示出。

5、强化效应明显，呈均匀整体、环状多房增强,可伴有脑膜强化。

6、影像的改变是进行性加重变化。

7、脑积水少见。

 

转归  差

 

一、脑囊虫

二、转移瘤

三、结核瘤

临床特点

 1、任何年龄均可患病。

2、80%急性（数小时）起病，20%亚急性（1~6 周）起病，有明显发热情况，体温在38~39oC。

3、头痛、呕吐视力下降等颅内压力增高症状，常伴 有不同程度意识障碍。

4、全身中毒症状明显。

5、 脑膜刺激征明显。

6、患者常并发偏瘫、失语、截瘫、颅神经麻痹等临床体征。

7、15%的患者有癫痫史。

8、50%患者同时可找到脑外结核史。

 

检验

脑脊液压力增高，白细胞增高（500~1000×106/mm），单核占优势；蛋白增高（100~500mg/DL），糖及氯化物降低40%。结核抗体阳性。

 

1、 约70%多发性，约20%3~5病灶，单发约为10%。

2、 为大小不一、形状不规则的实质性病灶，也可见囊性病灶。

3、 病灶强化明显，并伴脑膜强化。

4、 40%脑积水（后期明显），

病变不同时期显示影像特点

5、病灶不同

（1）未成孰期：实质性病灶，周围水肿区明显，未强化时可分不出病灶与

水肿区，注入造影剂后呈整体均匀结节状、团块状或串珠状强化，病灶不规则。CT显示片状、结节状等或低密度病灶，直径2~20mm；MRIT1显示低或等信号，T2显示略高或等信号。

（2）成熟期：出现不规则实质性及囊性病灶（干酪样坏死），周围水肿区仍明显，注入造影剂后呈整体均匀强化或环状强化。CT显示病灶的周边高密度，中心低或等密度；MRIT1 显示病灶的周边等信号，中心低或等信号，T2显示病灶的周边等信号，中心高信号。

（3）钙化期：多数病灶呈大小不一形状各异钙化。CT优于MRI。

6、根据病变部位可分为三型：

（1）脑膜型：病灶多侵及脑池、脑裂、脑沟，团块状或串珠状病灶居多。脑膜强化明显，脑实质内可有结节状病灶。

（2）脑膜脑实质型：脑池、脑裂、脑沟及脑实质均有病灶，以脑实质内较多。

（3）粟粒型：脑实质凸面及沟裂内广泛多发小结节病灶，直径为2~3mm，病灶周围水肿不明显。

 

颅内结核占人体结核病的1%，脑结核瘤占脑肿瘤的10~20%，任何年龄均可患病。由于不规则的治疗病程演变为不典型结核过程，发热时间短且低，中毒症状不突出，脑脊液变化不典型使之与其他颅内肉芽肿及转移瘤难以鉴别。

 

转归  系统治疗1~4个月病灶缩小,3~12个月病灶消失。

特异性临床特点：

囊虫病  癫痫，绦虫病史，皮下肌肉内囊虫

结核瘤  脑膜刺激征，发热，颅压高，结核病史

转移瘤 NS局灶体征，颅压高，恶性肿瘤史

特异性影像特点：

囊虫病  病灶大小基本一致，形状基本规则，有头节。

结核瘤  病灶大小不一，形状不规则脑膜强化明显。

转移瘤  混杂异常密度/信号，可见灶内出血。

病历摘要——

男，口角歪斜4个月，伴左侧肢体无力、麻木。

左侧中枢性面瘫，左侧肢体无力5-。BABINSKI-性。

血、脑脊液囊虫抗体阳性，嗜酸性粒细胞高110/MM3 

神经外科手术证实为脑囊虫