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2018年6月21日AJNR个案：30岁患者伴有进行性头痛和步态不稳6个月。行颅脑MRI检查结果如下： 图 1 患者颅脑MRI平扫+强化结果 根据上述病史及影像学表现，您的诊断？ 相似案例 图 2 男性，51岁，HIV病史，近期复视，步态不稳就诊。
图 3 女孩，6岁，头痛，意识减退 病例结果：粟粒性脑结核（Miliary brain tuberculosis） 粟粒性脑结核好发于儿童和青少年．或年老体弱、抵抗力低下者，由结核杆菌经血行途径播散而来，原发结核灶以肺部居多，也可来自身体其他部位。 影像学表现 脑内粟粒性结核病灶全脑实质内多发散在点状病灶，包括大脑、小脑、基底节区及脑干，绝大多数位于大脑半球灰白质交界区，直径多≤3mm MRI平扫价值有限，病灶多为等T1、等T2信号，不能被显示；少数病灶在T2WI上为高信号或病灶周围有水肿时而被发现，增强后扫描MRI可清楚显示早期颅内结核病灶，病灶呈多发的小灶性强化（直径＜3mm） 病变分布解析 粟粒性脑结核是颅内结核的一种特殊表现，多由体内其它部位结核血行播散而来。皮髓质交界处和基底节区，管径非常狭窄，血流相对缓慢，结核杆菌易沉积于此，这可能是绝大多数病灶均位于灰白质交界区的原因。 病理分期 1. 急性期：结核杆菌感染的初期阶段，病理特征以炎性渗出为主 (中性粒细胞和巨噬细胞)，胶原纤维含量少，形成较小的增生性、不成熟的结核结节，此时，病理成分和病程进展接近，结节大小相仿，直径通常在1～2 mm。相应地，MR征象相对单一，平扫主要表现为脑内广泛弥漫分布大小不等的长Tl、长T2信号水肿，增强扫描可见大小接近、分布均匀、明显均匀强化的小结节位于水肿的中心； 2. 亚急性期：粟粒性脑结核以增生为主，病灶大小不等，分布不均匀、信号不同，可伴随其他继发改变，MR表现复杂．不同病程或同一病程的不同结节征象不尽相同。 鉴别诊断 1. 转移瘤：乳腺癌、甲状腺癌等少数肿瘤脑转移时常表现为多发粟粒样小结节，有时鉴别困难，恶性肿瘤脑转移发病年龄偏大、常有晚期肿瘤病史，而粟粒性脑结核常有其它部位结核、有脑膜增厚和强化的脑膜炎表现，结合脑脊液检查等可鉴别； 2. 脑囊虫病：其壁薄而光整，观察到头节有诊断意义； 3. 多发脑脓肿：常数目较少，水肿重，可有环环相通征象。 治疗 粟粒性脑结核经及时正规的抗结核药物和激素治疗能取得良好效果。 图 4 为案例三（图3）患者经抗结核治疗4个月后复查结果 编辑 | 巩涛 责任编辑 | 龚珠萍 |
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