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急性心肌梗塞是世界上发病率及死亡率最高的疾病，由于误诊率很高，因此寻找一些新的心肌标志物，为那些疑似AMI的病人作出评价，诊断，监测，危险分层，预测，指导治疗等方面提供依据。那么，急性心肌梗死的心肌标记物有哪些呢？不妨看一下这篇文章。 1954年发现AMI时AST异常升高，开创了AMI诊断的酶学时代，随着CK、LDH、LDH1逐渐用于AMI的诊断，尤其是CK-MB亚型的应用，AMI诊断的及时性和符合率得到了极大的提高，与此同时，CK-MB在临床上被确定是AMI诊断的“金标准”。90年代，随着酶学时代的逐渐淡出，心肌结构蛋白逐渐成为灵敏特异的心肌标记物。 在临床实践中，用于诊断AMI的心肌标记物分为三类：第一类是代表心肌组织损伤或坏死的标记物升高；第二类是代表心功能受损、心衰或血流动力学障碍的标记物升高；第三类是代表心肌组织或血管炎症反应的标记物升高（图1）。需要强调的是，心肌损伤早期标记物在AMI诊断中尤为重要。 图1△ 一、心肌损伤早期标记物 1、肌红蛋白：肌红蛋白的优点包括：在诸多标记物中，最早升高，检测结果阴性能够有助于除外AMI，也有助于心肌再梗死和梗死扩展的判断，并且患者溶栓成功的判断，检测肌红蛋白的敏感度也较高。缺点在于检测的特异性差、与骨骼肌有交叉；患者的肾功能影响其代谢清除。 2、CK-MB：早期通过酶活性检测，由于其单位是U/L，导致干扰因素较多，检测准确度较差。现在临床上通过直接测量质量，变更单位为ug/L，大大提高了检测的高度敏感性和准确性，临床实践发现，其检测时间最短可仅用7分钟。CK同工酶在人体组织分布广泛，可作用人体多个部位，检测效率较高。 3、肌钙蛋白：分为TnC 、TnT、TnI三个亚型，可作用于骨骼肌和心肌，分布受不同基因调控。临床上我们要更多关注超敏肌钙蛋白（Hs-cTn），超敏肌钙蛋白在2007年开始广泛用于临床，现在已经是多个ACS指南Ⅰa类推荐应用心肌损伤标志物。其临床应用价值主要有以下几个方面： ① hs-cTn可在心肌损伤后1~3小时可检测到有临床意义增高； ②临床胸痛疑似ACS的患者，若心电图无明显异常，hs-cTn未高于参考范围上限，可间隔2~4小时观察hs-cTn变化； ③ 连续检测cTn时，若相邻两时间点（例如，间隔2~4小时）的hs-cTn变化≥20%，可认为很可能是急性、进行性心肌损伤；＜20%可除外心肌的损伤。 Hs-cTn在ACS诊断中的应用流程如（图2）： 图2△ CTn在ACS中的临床意义包括以下几个方面： ①确定诊断：尤其是在胸痛鉴别诊断中尤为有用 ②危险分层：为治疗方案的选择和确定提供依据 ③评估预后：升高的程度，速度和持续时间直接影响预后 ④指导治疗：为判断治疗效果提供有限的依据。 CTn在临床诊断中的应用包括：评估心肌损伤程度、诊断心肌炎、心肌创伤、围手术期的心脏并发症及药物或毒物引起心肌损伤等。除ACS以外，其他引起心肌肌钙蛋白升高的疾病或情况（图3）： 4、心型脂肪酸结合蛋白：该标记物在1991年开始在临床上尝试试用，AMI检测的灵敏度为93%，而特异性偏低43%，该标记物在患者症状发作后20分钟可以被检测到。最大浓度在胸痛发作后3~5小时出现，在20小时内恢复正常基线值，它在心脏和骨骼肌中不同程度表达，肌红蛋白/hFABP比率被用于更好地区别心脏和肌肉异常性损害。比值为5被认为具有心脏特异性而比值在21~70之间表明更倾向于骨骼肌损害。 二、心功能受损标记物 就心功能受损标记物而言，包括BNP、NT-proBNP、儿茶酚胺物质、肾素及白介素等，其中需要注意的标记物是利钠肽。利钠肽的主要生理功能有以下几个方面： ①肾脏：增加肾小管滤过，抑制钠重吸收，进而排钠利尿。 ②血管：能够舒张平滑肌，降低血压，减轻心脏负荷，抗血管组织增生和纤维化。 ③内分泌系统：抑制RAS系统活性、降低内皮素和血管加压素活性； ④心脏：抗心肌细胞脂肪分解和抑制心肌细胞肥大，并且能够抑制成纤维细胞DNA合成和细胞增殖。 心脏利钠肽的临床意义在于其能够用于急性心脏损伤的预后评价，有效预测心功能和死亡率，它是心肌损伤量的参考指标之一。亦可用于心衰的诊断，不论是HFrEF，HFmEF还是HFpEF，其诊断的敏感性很高，但是其诊断的前提是利钠肽指标的升高。 对于心衰患者预后的评价而言，利钠肽的指标变化能够反映患者心衰复发率和患者的死亡率。利钠肽对ACS的风险分级判断有益，可以检测患者的治疗效果，利钠肽的浓度变化与ACS治疗效果相关。 三、心肌和血管炎症标记物 刘教授在报告中重点介绍了C反应蛋白，C反应蛋白能够激活补体，增加分子间粘度；增加吞噬细胞对LDL的吞噬，刺激NO的生成，影响纤溶系统等。ACS的发生与炎症反应密切相关，在心肌损伤后几小时就可出现CRP升高。并且其“窗口期”短，有利于早期ACS的诊断。超敏C反应蛋白（Hs-CRP）可以更早地发现炎症反应。 综上述所述，正确合理应用心肌损伤标记物以利于ACS的诊断、治疗和预后评估。心肌损伤标记物升高是ACS风险评估的关键指标，主要表现在hFABP，MYO和Hs-cTn有利于早期诊断ACS（症状发作后20~60分钟），尤其是NSTE-ACS、在非介入治疗的情况下，hFABP，MYO和CK-MB的酶峰前移是判断血管开通的关键之一、CK-MB（质量）可用于心肌细胞坏死的定量分析、BNP或NT-proBNP有利于判断ACS合并心功能不全及Hs-CRP 利于判断冠心病的稳定与不稳定性等方面。 |
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