【涤痰汤】、【瓜蒌薤白半夏汤】与【旋覆代赭汤】加减治疗顽固性胃食管反流病验案

      

　　【案例追踪】徐某，男，66岁。主诉：餐后反食物多年。

    患者多年来，饮食稍多，则反流食物，胸闷，胃脘部胀满疼痛，餐后加重，头昏沉不清，头晕但无视物旋转，晕时有恶心欲吐感，曾行胃镜检查示慢性浅表性胃炎。经食道动力检测【明确诊断】胃食管反流病。大便2日1行，便黏不畅，小便调，舌暗，苔白厚腻，脉弦滑。既往空腹血糖受损病史，空腹血糖来时测为7.0mmol/l。

　　【辨证分析】：患者饮食不节，痰浊之邪内生，痰浊阻滞清窍，清阳不升，脑窍不利，出现头晕头昏沉等清阳不足表现。痰浊之邪阻滞胸中，气机不降，气逆于上，随食物反出于咽喉。痰浊之邪，阻滞脾胃，脾胃乃运化水谷之所，若受痰浊之邪侵袭，则水谷不化，胃气不降，以致恶心欲吐。痰浊之邪久聚胃脘及胸中，气血不行，气滞血瘀则胃脘部胀满疼痛。所谓恣食肥甘厚腻，久则积热，化为消渴，故血糖较正常人偏高。脾胃不和，大肠主传导功能亦受到胃失和降之影响，加上痰浊阻滞，出现黏滞不畅之表现。舌暗为血瘀之舌，苔白厚腻主食滞，脉弦主疼痛，滑脉为有痰之脉。

　　【治法】：化痰降逆开窍，活血化瘀消食

　　【方药】：茯苓20克，法半夏10克，生甘草3克，枳壳10克，竹茹10克，陈皮10克，胆南星6克，石菖蒲20克，厚朴10克，瓜蒌20克，薤白10克，五灵脂10克，生蒲黄10克，三七粉6克，旋覆花20克，生赭石30克，焦三仙30克，鸡内金10克，化橘红10克，苦杏仁10克。

　　【加减】服药近半年时间，患者来时觉胸脘痞闷感已消失，胃脘部无明显疼痛，食欲较前明显好转，但仍有餐后饱胀不适感。

    最近遇见烦心事物以致情志不畅，自觉恶心不适，未再出现反出食物的症状，大小便调。此属肝气郁结，痰浊食滞不化之证。治法当以疏肝解郁，消食开郁，症轻邪轻。

　　【方药】：北柴胡10克，白芍15克，郁金20克，焦三仙30克，鸡内金10克，化橘红10克，苦杏仁10克，藿香10克，生甘草3克，丹参10克。

　　服药14剂后，患者自觉已无恶心感，无食物反流，胸闷症状也出现频率减少，大小便调。早晨未食用早餐，抽血化验生化常规，空腹血糖降至5.5mmol/l。患者再无胃食管反流临床表现。

　　【评按】：以上病案是糖尿病患者，笔者认为，2型糖尿病多是由于脾胃虚弱、运化失调，导致水湿不化、聚而生痰，日久引起胰岛素抵抗增加，导致2型糖尿病。2型糖尿病如果不能及时控制，就会导致气滞血瘀、痰郁阻络，最终导致一系列并发症，如糖尿病胃轻瘫、继发性胃食管反流病、糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管疾病、糖尿病肾病等。

    这一系列问题的根源就是痰邪作祟。痰邪郁久化热，痰热内扰，中焦气机阻滞，胃失和降，食管不利，故出现顽固性胃食管反流，所以用【涤痰汤】加减治疗。半夏为君，降逆和胃，燥湿化痰；竹茹为臣，清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下。佐以陈皮理气燥湿，茯苓健脾渗湿，湿去则痰消，胆南星、石菖蒲涤痰开窍，以荡涤顽痰；生姜、大枣、甘草为使，健脾和胃、协调诸药。再加上活血化瘀通络之品，全方共凑利胆和胃、涤痰清热、活血通络之功效。所以，在经过清热化痰、和胃降逆治疗以后，气机通畅，瘀血散去，不仅患者的胃食管反流症状得到缓解，其血糖也得到控制，下支循环也得到改善，可谓一举两得。

    【文章来烦的】刘汶   首都医科大学附属北京中医医院