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摘要：单教授认为应用膏方前应先以汤剂益气健脾、清化湿热、调理气机，待脾胃运化功能正常后方可进补。膏方药味较多，需明确辨证，确立主方，方能做到药物多而不杂。膏方重在综合调理，确立主方后可随兼证加减用药。膏方的补益重在补肾，用药总以平为期。应用辅料尤为考究，填精血不夺胃气。细料的选用以辨证为基础，有虚方可言补。单教授认为膏方适合于慢性萎缩性胃炎的长期守法治疗，符合“胃以喜为补”的特征，且膏方药味较多，可以兼顾患者其他症状，治病与调理并重。在临证治疗慢性萎缩性胃炎过程中，常以膏方辅助治疗，综合调理，疗效显着。 关键词：慢性萎缩性胃炎；单兆伟；膏方；名医经验 膏方最早起源于外用膏剂，汉代时开始出现内服膏，《金匮要略·腹满寒疝宿食病》中记载的大乌头煎是膏方内服的最早记录[1].唐宋以后，内服膏方日益增多，如《摄生总要》的龟鹿二仙膏，龚廷贤《寿世保元》的茯苓膏以及《景岳全书》的两仪膏等。近代名医秦伯未《膏方大全》中指出：“膏方者……而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也。”体现了膏方滋补的重要特征。现代内服的膏剂，多为煎膏，又称膏滋，是将药物加水反复煎煮，去渣浓缩后，加炼蜜或炼糖制成的半液体剂型[2].现代实验研究证实，膏方在调节机体激素水平、免疫和清除机体的有害物质等方面起着重要作用[3]. 慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[4]. 单兆伟教授系中华中医药学会脾胃病分会名誉主任委员，南京中医药大学博士研究生导师，曾师承孟河医派名医张泽生教授和首届国医大师徐景藩教授，业医50余载，善于运用膏方调补治疗慢性萎缩性胃炎，疗效卓越。笔者有幸随师侍诊，蒙导师教诲，现将导师运用膏方治疗慢性萎缩性胃炎经验总结如下，以飨读者。 1汤剂提前开路，苔净方可言补 《景岳全书·泄泻》云：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞。”慢性萎缩性胃炎多病程较长，脾胃运化功能不足，湿浊内停，阻滞中焦，日久郁而化热，出现脾虚湿热证。《黄帝内经》云：“所谓味厚则发热。”《素问·奇病论》云：“肥者令人内热。”现代人嗜食肥甘厚味，多湿热体质，故临床很多患者有中焦湿热证表现，如脘腹胀满，纳差，口干口苦或口黏腻，口有异味，舌苔黄腻等。单教授认为膏方以滋补之品为主，尤其是胶类药物，多滋腻碍胃，脾虚湿热患者慎用。对于此类患者，导师常先以汤药益气健脾、清化湿热、调理气机。常用药如太子参（或党参）、炒白术（或苍术）、厚朴、法半夏、陈皮、黄芩、薏苡仁等。待湿热之邪渐去，中焦气机调畅，脾胃运化功能恢复后，再伺机应用膏方综合调理，缓图其本。《辨舌指南》云：“视舌苔，可察六淫之浅深。”单教授认为舌苔最能反映湿邪的轻重，一般舌苔黄腻提示湿热较重，脾胃运化不足，经药物治疗后，舌苔变薄提示湿邪渐去，脾运恢复。故应用膏方调补之前重点观察患者舌苔情况，苔净方可言补。 2辨证确立主方，药物多而不杂 《神农本草经·序例》云：“凡欲治病，先察病源，先候病机。”《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本……审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。”强调了治病求本，辨证选方的用药原则。单教授认为，膏方药物偏多，首先需明确辨证，确立主方。以主方为核心而布局，以主方为向导，辨证施补，因人、因地、因时制宜[5].如此方能做到胸有成竹，药物多而不杂。单师认为慢性萎缩性胃炎基本病机以脾胃气虚为本，湿热血瘀为标，故主方当体现益气健脾，清热活血的治则[6].益气健脾多选清补之品，如太子参、炒白术、炒山药、茯苓、炒薏苡仁等，同时配伍陈皮、佛手等理气药，补气而不滞气，常用方剂如香砂六君子汤、参苓白术散。兼有胃阴不足者，常以麦门冬汤、益胃汤加减，药选麦冬、玉竹、石斛等，慎用过于滋腻碍胃之品。气虚日久导致中阳不足者，以黄芪建中汤加减。清热多选用黄芩、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等不过于苦寒之品。若湿热明显者，导师参叶天士“总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之”（《临证指南医案》）的用药原则，常以法半夏、黄芩、薏苡仁三药配伍，寓苦辛寒佐淡渗以祛湿热之意。活血化瘀用丹参、当归、莪术等，常以陈修园《时方歌括》中丹参饮为主方加减。单教授最喜用丹参，正所谓“一味丹参，功同四物。”（《妇人明理论》）本品活血兼能补血，适用于脾虚气血生化不足者。 3辨证辨病结合，随症加减用药 《素问·标本病传论》有言：“间者并行，甚者独行。”膏方多应用于病情缓解期，重在综合调理，故在辨证确立主方的同时，可以辨病用药，并根据患者次证加减用药。一般萎缩性胃炎患者多加用白花蛇舌草、半枝莲等现代药理研究有抗癌作用的药物[7].《素问·逆调论》云：“阳明逆不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”很多慢性萎缩性胃炎患者多伴有睡眠质量下降。导师最常用百合、夜交藤、茯神以安神；百合味甘，微苦，性微寒。《神农本草经》云：“百合主邪气腹胀、心痛，利大小便，补中益气。”《日华子本草》言百合：“安心，定胆，益志，养五脏。”单教授认为百合既能清心安神，又能养阴和胃。夜交藤养血安神，《本草正义》言其：“治夜寐少安。”脾胃虚弱，气血不足而致失眠者可用之。《本草经疏》云：“茯神抱木心而生，以此别于茯苓。”茯神偏于安神，且兼有健脾渗湿之功，故亦常选用。若肝阴不足，虚烦不眠者，可加用酸枣仁养血安神；气血两虚，虚劳乏力者，可加用灵芝补气安神；兼有肝气郁滞，烦躁易怒者，加用合欢皮解郁安神。如患者肺脾气虚，平素易感冒，常加用玉屏风散益气固表；患者气血亏虚，神疲乏力，虚劳明显者，加用黄芪、黄精、当归益气补血。老年患者血压偏高，常用天麻、钩藤、白蒺藜、石决明等[8];有冠心病者，多加用丹参、葛根、川芎、赤芍、红花、降香等活血化瘀通络药物；血糖偏高者，常加用二地汤（地骨皮、地锦草）；高脂血症者，加荷叶、生山檀、白芥子、泽兰、泽泻[9];肝功能损伤者，加用垂盆草、五味子、叶下珠等。 4补益尤重补肾，用药务求其平 《傅青主女科·妊娠》云：“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”先天之肾有赖于后天脾胃水谷精微的滋养，脾胃亏虚日久，气血生化乏源，肾脏失养，易导致肾气肾精亏虚，正所谓“虚邪之至，害归少阴，五脏所伤，穷必及肾。”（《景岳全书》）且慢性萎缩性胃炎病程较长，多为老年患者，生理上多有肾气肾精不足，诚如《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”临床常见老年慢性萎缩性胃炎患者伴有腰膝酸软、耳鸣耳聋、发白脱发、牙齿松动、性功能减退等肾气肾精亏虚表现，故膏方补益时多选用补肾类药物。肾阴不足者以六味地黄丸、二至丸为主方，导师认为六味地黄丸补中有泻，补而不滞，滋阴而无碍胃之虞。二至丸出自清代汪昂《医方集解》，由女贞子、墨旱莲等组成，为平补肝肾之阴的基础方。肾阳不足者，以二仙汤加减，常用药物：仙茅、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、杜仲、续断等，尽量少用附子、肉桂等大辛大热之品。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝。”张景岳曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”导师在补肾阳同时多加用女贞子、墨旱莲等滋阴药；在补肾阴时常加用仙茅、淫羊藿、巴戟天等补阳药，既可使药物之间相互制约，阴阳平衡，又寓“阴中求阳，阳中求阴”之意。 5辅料应用考究，填精血不夺胃气 膏方常用辅料为胶类，主要起收膏成形的作用。且胶类多血肉有形之品，萎缩性胃炎患者脾胃虚弱，气血不足，多服之有助于补益精血。诚如叶天士所云：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应，桂附刚愎，气质熊烈……血肉有情，栽培身内之精血，多用自有益。”单师认为慢性萎缩性胃炎久病入络，气血不足，络脉失养，应用胶类血肉有情之品，可以通补络道。临床常用胶类有阿胶、龟板胶、鹿角胶等。阿胶最为常用，其性甘、平，能补血滋阴，润肺止血，一般膏方中皆可用之，常用量250g.若患者偏于阳虚，则加用鹿角胶；偏于阴虚者，则加用龟甲胶。然胶类终有滋腻碍胃之嫌，对于脾胃运化不足者，导师常加用莲米、芡实、山药等甘平之剂以扶胃气[10],正如叶天士所说：“填精血务在有情，庶几不夺胃气。” 此外，单教授最常用的辅料有红枣、桂圆肉、莲子、银耳、核桃仁、蜂蜜、糖类等食品或药食同源之品，主要起矫正药物异味作用，亦有一定补益作用，用量一般250g左右。其中单教授对糖类和蜂蜜的应用尤为讲究。糖类通常有红糖、白糖、冰糖、饴糖等。萎缩性胃炎患者最常用冰糖，冰糖性平，其具有补中益气，养阴生津作用。若患者脾胃虚寒而痰湿不明显者，或妇女血虚者，则用红糖。白糖性寒，多用于阴虚有热患者。饴糖性甘温，多用于脾胃虚寒患者。开方前详细询问病史，若患者血糖偏高，常以木糖醇代替糖类。蜂蜜性甘润，有益气补中、缓急止痛、止咳润肠之功，《本草纲目》云：“清热也、补中也、解毒也、润燥也、止痛也。”一般患者皆可应用，便秘者可加量至400g,但痰湿体质、血糖偏高或有乳腺小叶增生、甲状腺结节、子宫肌瘤等尽量不用。 6细料辨证为据，有虚方可选用 细料药一般多为贵重药品，以补益类为主。应用细料药应以辨证为依据，确实有虚损者方可用之。一般慢性萎缩性胃炎常用西洋参，《医学衷中参西录》谓其：“能补助气分，并能补益血分，为其性凉而补，凡欲用人参而不受人参之温补者，皆可以此代之。”单教授认为慢性萎缩性胃炎日久气阴两虚者，加用西洋参既可增强养阴清热之功效，还具有益气作用[11].若气虚明显者，用生晒参增强补气之力；脾肾阳虚者，可用性温之红参；肾阳亏虚，性功能减退者，可加用鹿茸、海马补肾壮阳；夜寐欠佳者，加用珍珠粉、琥珀粉重镇安神。若患者肾阳亏虚，或肺肾亏虚，久咳虚喘者，可加用冬虫夏草、蛤蚧、紫河车等补肾益肺，纳气平喘。 7典型病例 杨某，女，45岁，2014年8月23日初诊：胃脘胀满间作10年余，嗳气反酸间作，夜寐欠佳，舌红，苔黄腻。2014年6月22日查胃镜及病理示：中度慢性萎缩性胃炎伴肠化，胆汁反流。辨证脾虚湿热，治当益气清化。用药：太子参10g,炒苍术10g,川厚朴6g,法半夏6g,黄芩10g,仙鹤草15g,炒薏苡仁15g,白花蛇舌草15g.经上方加减治疗2个月余，2014年10月30日膏方门诊就诊。刻下：胃脘隐胀，偶有嗳气，无反酸，无恶心呕吐，夜寐欠佳，手足麻木，舌淡，苔薄黄。有干燥综合征5年余，口干，眼干。另胆固醇偏高。虽湿热渐除，脾运恢复，但病情复杂，故以膏方综合调理。 药用：太子参100g,炒白术100g,法半夏60g,陈皮30g,黄芩60g,仙鹤草150g,炒薏苡仁150g,紫丹参150g,莪术100g,半枝莲150g,白花蛇舌草150g,醋柴胡60g,合欢皮100g,天冬150g,麦冬150g,玉竹150g,石斛150g,鬼针草150g,百合150g,夜交藤150g,茯神120g,龙齿120g,赤芍100g,川芎100g,桑枝100g,鸡血藤150g,红花30g,生地黄150g,熟地黄150g,怀山药150g,山萸肉100g,仙茅100g,淫羊藿100g,女贞子100g,墨旱莲100,桑葚子200g,潼蒺藜120g,白蒺藜120g,黑料豆250g.西洋参150g,阿胶250g,鹿角胶250g,龟板胶250g,红枣250g,桂圆肉250g,莲子250g,银耳250g,核桃仁250g,冰糖250g,蜂蜜250g. 按语：患者初诊时湿热明显，故治以益气健脾，清化湿热法，标本兼顾。经治疗后湿热之邪渐去，舌苔渐复正常，时值冬季，以膏方缓图其本。将此料膏方饮片分为主方，兼证加减用药，补肾药3部分，则遣方立法一目了然。主方以益气健脾，清热活血立法，用单教授自拟参夏莲草汤[12]（太子参10g,炒白术10g,法半夏6g,麦冬15g,黄芩10g,仙鹤草15g,莪术10g,白花蛇舌草15g,半枝莲15g）加减。太子参、炒白术、炒薏苡仁益气健脾；陈皮、法半夏理气和胃；黄芩、仙鹤草两药配伍，互相协调，清热力强，但不似黄芩、黄连相伍易致苦寒败胃[13];丹参、莪术活血化瘀，半枝莲、白花蛇舌草防癌抗癌，寓“既病防变”之意。单教授认为胆汁反流多与肝胃不和相关[14],故加用柴胡、合欢皮疏肝解郁。患者干燥综合征出现口眼干燥，有阴伤表现，加用天冬、麦冬、玉竹、石斛等养阴药物。现代研究表明，鬼针草有治疗干眼症的作用[15],单教授在治疗干燥综合征时常用之。患者夜寐欠佳，佐以安神药。手足麻木，加用赤芍、川芎、桑枝、鸡血藤、红花等化瘀通络之品。女子年近七七，天癸将绝，肾精本亏，故以六味地黄丸、二仙汤、二至丸加减，阴阳双补。导师对膏方的用量亦有讲究，一般主方药物多为汤剂的10倍左右，补益类药物多100~150g,少数药食同源之品如山药、薏苡仁、黑料豆等可用至250~300g,而苦寒类药物用量多以30~60g为宜。 8结语 随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，冬令进补膏方越来越多。单教授认为膏方服用方便，且口感较好，适用于慢性萎缩性胃炎患者长期守法治疗，符合“胃以喜为补”的特征，且膏方药味较多，可以兼顾患者其他症状，治病与调理并重。在临证治疗慢性萎缩性胃炎过程中，常以膏方辅助治疗，综合调理，疗效显着。 参考文献： [1]张明生，刘新平，李立华。膏方的历史渊源及近年来的研究现状[J].中医药临床杂志，2013,25（9）：819-820. 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