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宫腔镜下的世界很精彩， 宫腔镜下的手术很迷茫， 感谢夏老师无私的奉献， 让宫腔镜的发展引领全球， 让酷爱宫腔镜技术的一批新人脱颖而出， 让宫腔镜技术全面普及， 让基层医生也完全掌握这项技术， 让老百姓在家门口享受微创技术…… ——王素敏教授 如今，中国的宫腔镜事业已经有了长足的发展，从夏恩兰教授等老前辈开始，在中国开枝散叶，如同星星之火洒遍神州大地。夏教授倾其一生，极大推动了中国宫腔镜事业的发展，至今仍活跃在临床一线，同时也培养出了一批宫腔镜领域的优秀人才，王素敏教授在授课之前，深情款款地和大家回忆了恩师夏恩兰教授的谆谆教诲，夏教授曾说过“首先我们要进一步普及宫腔镜的应用，一定的量变才能形成质变”，王教授表示将会传承夏教授的精神，尽自己全部力量，推进宫腔镜技术在基层临床的普及。  王素敏教授授课  王素敏教授进行手把手讲解 而今天举办的由中国妇产科网、沃医妇产名医集团携手南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）王素敏教授团队、中国优生优育协会委员会主办，苏州市立医院（北区）承办的“沃医学院第二期妇科宫腔镜手把手线下培训班”就是王教授及团队向基层普及宫腔镜专业知识的其中一站。  中国妇产科网记者在本次会议上有幸采访到了南京医科大学附属妇产医院的王素敏教授，王教授针对女性生殖器官发育畸形的种类、纵隔子宫患者的宫腔镜治疗、手术中并发症的预防及处理等热点问题和记者进行了深入探讨。 不易发现，女性生殖器官发育异常严重影响女性健康 副中肾管是女性生殖管道的始基，管道形成受阻或副中肾管衍生物发育不全或融合障碍将导致女性先天性生殖器官发育异常。主要包括三大类：（1）正常管道形成受阻：处女膜闭锁、阴道横膈、阴道纵隔、阴道闭锁和宫颈闭锁。（2）副中肾衍生物发育不全：无子宫、无阴道、始基子宫、子宫发育不良、单角子宫和输卵管发育异常。（3）副中肾衍生物融合障碍：双子宫、双角子宫、鞍状子宫和纵隔子宫。 女性先天性生殖器官发育异常患者只有少数在青春期前发现,多数患者在青春期或婚后因发现闭经、不孕不育、腹痛、包块、流产或早产等症状而就医，对我们女性的生活和生育带来了严重的影响。其中纵隔子宫是最常见的女性先天性生殖器官发育异常之一。 个体化治疗，严格遵循原则制定实际治疗方案 纵隔子宫患者可以无明显临床症状，可自然妊娠足月分娩，通常妇科体检超声检查发现；但部分患者可表现为复发性流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等产科并发症。尚无明显证据证实纵隔子宫导致不孕，但纵隔切开术可提高有不孕史的纵隔子宫患者的妊娠率。 纵隔子宫明确诊断后，应根据患者的临床症状、生育要求及既往孕产史等因素决定个体化的治疗方案。纵隔子宫手术治疗的原则是恢复正常的解剖结构和生理功能，提供生育条件。患者若无临床症状、无生育问题，则无需手术治疗；患者有生育要求且有反复流产、早产等不良孕产史，可手术治疗。有生育要求，若无不良孕产史，可建议试孕；但如何预测这类患者今后是否会有流产、胎位异常、早产等不良孕产情况，是否在不良孕产发生之前行手术治疗存在争议。不建议在流产等妊娠物清除术同时行子宫纵隔切开术，因妊娠期手术更易发生宫腔粘连等并发症。 目前，超声监护或腹腔镜监护宫腔镜子宫纵隔切开术仍然是治疗纵隔子宫的标准术式，可采用电切法、剪刀法及激光。 部分纵隔子宫：行部分纵隔子宫切开手术时，用针状电极从纵隔尾端开始电切，沿双侧输卵管口连线的假想平面横向左右交替切开纵隔，术中避免偏离这一平面切入子宫前壁或后壁的肌层，导致术中大出血或子宫穿孔等并发症。 完全纵隔子宫：完全纵隔子宫的部分患者，在宫颈内口上方可见部分纵隔吸收，形成小的缺失使两侧宫腔相交通；我们可以利用此处纵隔缺失处为起点，向头侧方向切开纵隔。对于完全纵隔子宫没有纵隔缺失形成两侧宫腔交通，如何选择纵隔切开的部位较为困难。我们采用球囊法作为指示；首先选择宫腔较大、宫颈较优侧置入宫腔镜，然后将输卵管通液管置入对侧宫腔，3 mL 生理盐水反复推注、抽吸，宫腔镜可观察纵隔的内凸与凹陷；明确纵隔部位后，用单极电针在子宫下段、宫颈内口上方的纵隔内凸部位切开纵隔直至对侧宫腔；然后按照部分纵隔子宫的手术方法切开纵隔。 准确判断手术终止时机：切开纵隔至近宫底部时，需要准确判断手术终止的时机。术中超声监护或腹腔镜监护下子宫纵隔切开手术，则需要根据术前三维超声或MRI测量的子宫纵隔长度、肌层厚度，结合透光试验及反向透光试验等综合判断手术终止的时机，避免子宫穿孔等并发症的发生。 规避并发症，注意控制术中时间、膨宫、切割等技巧 子宫纵隔切开术后近期并发症主要是：子宫穿孔，TURP综合征，又称为过度水化综合征（transurethral resection of prostate）。是由于宫腔镜手术时患者短时间大量快速吸收灌流液导致体液超负荷及稀释性低钠血症。远期并发症有：残留纵隔、宫腔粘连及妊娠期子宫破裂等。宫腔镜下子宫纵隔切除属于四级宫腔镜手术，尤其是完全性子宫纵隔，手术难度较大；要避免并发症的发生，主要要做好以下几点：1是控制好手术时间，尽量在半小时内结束，不超过1小时；2是控制膨宫灌流液的进入，负欠量不超过1-2L；3不要切割肌壁过深；在B超或腹腔镜监护下手术，降低假道和穿孔；镜子直视下操作和扩张宫颈管，切勿将扩张器直推宫底，造成出血，损伤和穿孔；避免头低臀高，预防气体栓赛；宫腔内压力应控制在100mmHg以下，不能超过平均动脉；麻醉应尽量选择区域阻滞麻醉，保持患者清醒；严密术中监护，监测液体摄入量,正常女性最大体液超负荷2500ml，如果入量>出量1500-2000ml立即终止手术。 优势独特，宫腔镜手术明显改善纵隔子宫患者妊娠结局 宫腔镜治疗子宫纵隔有其独特优势，而手术效果也是十分明显的。我们知道，在自然流产患者中，有约15%患者存在子宫纵隔；而子宫纵隔患者中，我们发现，自然流产率约60%，但宫腔镜术后自然流产率就降低到了15%，活产率达到70%，所以说生殖预后得到了明显的改善。术后复查三维超声或MRI可以协助确诊是否有残留纵隔；若有残留纵隔存在，可选择超声监护下宫腔镜手术切除残留纵隔，恢复宫底部肌层的厚度。目前普遍认为超过1 cm的残留纵隔需要再次宫腔镜手术切除。 总之，宫腔镜子宫纵隔切开术是一个安全、并发症少，明显改善纵隔子宫患者的妊娠结局的标准治疗方法。 专家简介  王素敏 目前专业方向：妇科内镜：宫腔镜、腹腔镜； 社会兼职：现任南京医科大学附属南京妇幼保健院临床技能培训中心主任 卫生部四级妇科内镜技术培训基地南京市妇幼保健院四级妇科内镜技术培训基地 主任 中华医学会妇产科分会内镜学组 委员 中国医师协会内镜医师分会妇科内镜专业委员会 常务委员 中国医师协会妇科内镜技术专业委员会宫腔镜学组 委员 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会 常务委员 中国妇幼保健协会宫腔镜学组 副主任委员 中国中医药研究促进会中西医结合妇科与妇幼保健分会 常务委员 中国医师协会整合盆底医学专业委员会 常务委员 海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会 常务委员 世界内镜医师协会妇科协会 副会长 中国整形美容协会科技创新与器官整复分会 常务理事 江苏省中西医结合学会生殖医学分会任三届 副主任委员 江苏省医学会妇科内镜学组 副组长 华东妇科内镜学组委员 《中国微创外科杂志》第五届常务编委; 《中国计划生育和妇产科》第二届编辑委会编委 《微创妇科杂志中国版》第一届编辑委员会编委 《中国内镜杂志》编辑委员会编委等。 |
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