宫腔镜子宫纵隔切开术治疗纵隔子宫

作者：王素敏，顾小燕，许锋

作者单位：南京医科大学附属妇产医院南京市妇幼保健院，江苏南京210004

通讯作者：许锋，电子信箱：[e-mail]

副中肾管是女性生殖管道的始基，管道形成受阻或副中肾管衍生物发育不全或融合障碍将导致女性先天性生殖器官发育异常。纵隔子宫是最常见的女性先天性生殖器官发育异常之一。现就宫腔镜子宫纵隔切开术治疗纵隔子宫的相关问题做一阐述。

1    纵隔子宫分类

1988年美国生育协会（AmericanFertility Society，AFS）修订的女性生殖器官发育异常分类系统是目前常用的指导临床诊疗的分类方法之一，类型Ⅴ为纵隔子宫，并将纵隔子宫区分完全性及部分性两个亚型。2016年美国生殖医学会（AmericanSociety for Reproductive Medicine，ASRM）提出了2个量化指标，纵隔长度大于1.5 cm以及宫底部隔状物凹陷内膜形成的角度小于90°，进一步明确诊断纵隔子宫。

欧洲人类生殖与胚胎学会（EuropeanSociety of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）及欧洲妇科内镜协会（EuropeanSociety for Gynaecological Endoscopy，ESGE）组建先天性子宫发育异常CONUTA（Congenital Uterine Anomalies）委员会，并于2013年发布了基于生殖道解剖为基础的女性生殖器官先天性发育异常分类共识，该共识主型U2为纵隔子宫，在子宫发育阶段融合过程正常，而中线处隔状物吸收障碍而导致，表现为子宫外形正常，但子宫底部中线处向宫腔内凸起的隔状物长度超过了子宫壁厚度的50%。亚型U2a为部分纵隔子宫，纵隔尾侧端位于宫颈内口以上；亚型U2b为完全纵隔子宫，纵隔尾侧端达到或者超过宫颈内口水平。

CONUTA委员会提出了双宫体纵隔子宫（bicorporeal septate uterus）的新概念，这类子宫发育异常由于子宫融合障碍合并中线处隔状物吸收障碍双重因素导致，将其分类为U3c，表现为子宫体外形异常，宫底部中线处外形向宫腔凹陷的深度超过了子宫壁厚度的50%，同时宫底部向宫腔内凸起的隔状物长度超过了子宫壁厚度的150%。

共识也加入了子宫颈及阴道畸形分类，合并纵隔子宫的常见宫颈和阴道畸形分别为C1纵隔子宫颈，V1非梗阻性阴道纵隔等。但存在一种按ESHRE /ESGE分类系统描述为U2b C2 V1的特殊类型的纵隔子宫，通常由于苗勒管在峡部融合后，上下两端的两侧苗勒管在不同的节点上融合和吸收障碍，不仅存在子宫中线部隔状物吸收障碍，也合并宫颈-阴道部的融合障碍，表现为完全纵隔子宫U2b合并双宫颈C2及阴道纵隔V1。因而诊断完全纵隔子宫合并阴道纵隔时，必须准确评估宫颈，鉴别纵隔子宫颈和双宫颈。

2    纵隔子宫的诊断

2.1    临床症状    纵隔子宫患者可以无明显临床症状，可自然妊娠足月分娩，通常妇科体检超声检查发现；但部分患者可表现为复发性流产、早产、胎位异常、胎儿生长受限等产科并发症。尚无明显证据证实纵隔子宫导致不孕，但纵隔切开术可提高有不孕史的纵隔子宫患者的妊娠率。

2.2    体格检查    纵隔子宫患者全身一般检查通常无异常，第二性征的发育良好；妇科检查一般无明显异常，但需仔细检查发现合并的阴道纵隔，并评估宫颈发育情况。

2.3    辅助检查

2.3.1    影像学检查    临床及超声检查疑似生殖道发育异常患者，进一步选择三维超声、盆腔磁共振成像（MRI）检查等确定诊断。纵隔子宫患者可合并泌尿生殖系统发育异常，但目前尚无证据支持必须行泌尿系统影像学检查。二维超声无法冠状面成像，三维超声通过平移和旋转等检查技术获得子宫的冠状面，显示子宫底外部形态和宫腔内部结构，量化宫底外形向宫腔凹陷的深度和宫底部向宫腔内凸出的纵隔长度2个指标，因此三维超声是目前推荐的标准检查方法。新的分类共识强调对子宫宫底外形评估的重要性，MRI检查一方面可以按照共识的2个量化指标明确诊断纵隔子宫，另一方面测量的纵隔长度、子宫肌层厚度等指标可以在纵隔切开术中辅助术者判断终止手术的时机，尤其是双宫体纵隔子宫病例，避免致术中宫底肌层过薄或者子宫穿孔等并发症。子宫输卵管碘油造影（hysterosalpingography，HSG）主要显示宫腔和输卵管，可以提示子宫发育异常，但不能显示子宫底部外形，因而不再推荐采用HSG检查诊断纵隔子宫。

2.3.2    内镜检查    宫腔镜检查可以观察位于宫腔内的纵隔情况，但缺乏对子宫外形的了解，因而不能仅依靠宫腔镜检查确诊纵隔子宫。但宫腔镜检查可以发现纵隔子宫常合并的宫腔粘连、子宫内膜息肉等情况，借此为患者制定个性化治疗方案。诊断纵隔子宫的金标准仍然是宫腔镜联合腹腔镜手术；但随着影像学诊断技术的发展，经三维超声、MRI明确诊断的纵隔子宫也可以选择超声监护下宫腔镜手术治疗。

2.3.3    实验室检查    女性内、外生殖器官发育异常或罕见的多器官发育异常患者常需要遗传咨询，并选择女性内分泌激素检测，以及下丘脑、垂体、肾上腺皮质功能等功能试验。

3    纵隔子宫的手术技巧

3.1    手术指征    纵隔子宫明确诊断后，应根据患者的临床症状、生育要求及既往孕产史等因素决定个体化的治疗方案。纵隔子宫手术治疗的原则是恢复正常的解剖结构和生理功能，提供生育条件。患者若无临床症状、无生育问题，则无需手术治疗；患者有生育要求且有反复流产、早产等不良孕产史，可手术治疗。有生育要求，若无不良孕产史，可建议试孕；但如何预测这类患者今后是否会有流产、胎位异常、早产等不良孕产情况，是否在不良孕产发生之前行手术治疗存在争议。不建议在流产等妊娠物清除术同时行子宫纵隔切开术，因妊娠期手术更易发生宫腔粘连等并发症。

3.2    宫腔镜子宫纵隔切开术的手术器械选择    目前，超声监护或腹腔镜监护宫腔镜子宫纵隔切开术仍然是治疗纵隔子宫的标准术式，可采用电切法、剪刀法及激光。有研究发现，剪刀法与电切术相比，术后子宫内膜上皮化更快，但两组患者术后2个月宫腔创面内膜及宫腔形态恢复均无差异，且术后均无宫腔粘连或残留纵隔等并发症。切开纵隔、恢复宫腔形态和生殖功能是手术成功的标准。针状电极切开子宫纵隔是最常用的手术方法。

3.3    宫腔镜子宫纵隔切开术的手术技巧

3.3.1    部分纵隔子宫    行部分纵隔子宫切开手术时，用针状电极从纵隔尾端开始电切，沿双侧输卵管口连线的假想平面横向左右交替切开纵隔，术中避免偏离这一平面切入子宫前壁或后壁的肌层，导致术中大出血或子宫穿孔等并发症。

3.3.2    完全纵隔子宫    胚胎发育假说认为苗勒管的融合始于宫颈峡部，然后向头、尾侧双向同时进展。因而，诊断为完全纵隔子宫的部分患者，在宫颈内口上方可见部分纵隔吸收，形成小的缺失使两侧宫腔相交通；我们可以利用此处纵隔缺失处为起点，向头侧方向切开纵隔。对于完全纵隔子宫没有纵隔缺失形成两侧宫腔交通，如何选择纵隔切开的部位较为困难。我们采用球囊法作为指示；首先选择宫腔较大、宫颈较优侧置入宫腔镜，然后将输卵管通液管置入对侧宫腔，3 mL 生理盐水反复推注、抽吸，宫腔镜可观察纵隔的内凸与凹陷；明确纵隔部位后，用单极电针在子宫下段、宫颈内口上方的纵隔内凸部位切开纵隔直至对侧宫腔；然后按照部分纵隔子宫的手术方法切开纵隔。

3.3.3    准确判断手术终止时机    切开纵隔至近宫底部时，需要准确判断手术终止的时机。2013年版ESHRE /ESGE分类共识提出完全切除子宫纵隔的标准是宫底部肌层的厚度恢复为正常子宫肌壁的厚度，而不是宫腔形态是否恢复为倒三角形态。因此，我们强调子宫纵隔切开术中超声监护的重要性，将宫底尤其是中线处的肌层厚度作为手术终止的参照指标，尤其是双宫体纵隔子宫。腹腔镜监护下子宫纵隔切开手术，则需要根据术前三维超声或MRI测量的子宫纵隔长度、肌层厚度，结合透光试验及反向透光试验等综合判断手术终止的时机，避免子宫穿孔等并发症的发生。术者亦可借助宫腔镜下纵隔为灰白色，缺少血管的致密组织这一解剖特点来判断纵隔是否切除完全。

3.3.4    其他    宫颈部分的纵隔可以不切除，避免宫颈功能不全。阴道纵隔不影响性生活及分娩者无需切除阴道纵隔。纵隔子宫患者合并宫腔粘连，则需要切开子宫纵隔后，按照宫腔粘连手术的操作恢复患者宫腔的正常形态。

4    子宫纵隔切开术后的并发症

子宫纵隔切开术后近期并发症主要是子宫穿孔；由于宫腔镜手术时患者短时间大量快速吸收灌流液导致体液超负荷及稀释性低钠血症，发病机制与临床症状类似经尿道前列腺电切（transurethral resection of prostate，TURP）综合征，又称为过度水化综合征。远期并发症有残留纵隔、宫腔粘连及妊娠期子宫破裂等。术后复查三维超声或MRI可以协助确诊是否有残留纵隔；若有残留纵隔存在，可选择超声监护下宫腔镜手术切除残留纵隔，恢复宫底部肌层的厚度。美国生殖医学学会诊断残留纵隔的标准为残留纵隔长度大于1 cm。ESHRE-ESGE的标准更为严格，分别测量纵隔最低点到两侧输卵管开口水平连线的距离a，纵隔最低点到子宫底部的距离b，若a/b的比值超过50%可诊断为残留纵隔。残留纵隔的诊断标准及其对生殖预后的影响需要大样本研究进一步确实，目前普遍认为超过1 cm的残留纵隔需要再次宫腔镜手术切除。

5    子宫纵隔切开术后处理

子宫纵隔切开术后是否需要放置宫内节育器及是否需要雌激素治疗，这两个问题存在争议。若患者合并宫腔粘连，则需要参考宫腔粘连诊疗指南的术后综合治疗方法。我们强调纵隔切开术后的宫腔镜复查手术，不仅明确是否有宫腔粘连、残留纵隔等，而且达到即见即治的治疗效果。

6    子宫纵隔切开术治疗效果

笔者对2007—2011年间的190例行子宫纵隔切开术的患者进行回顾分析，手术时间（22.60±10.67）min；出血量（15.74±9.64）mL。所有患者无子宫穿孔、TURP综合征、感染、严重出血等并发症；术后宫腔镜复查，3例（1.58%）宫腔粘连，2例（1.05%）残留纵隔。排除合并输卵管因素不孕以及子宫内膜异位症、丈夫精液或染色体异常等因素的患者，随访115例患者中92例患者术前有自然流产史，术后随访12～30个月，只有6例患者再次发生自然流产，术后患者自然流产率明显下降；86例分娩，其中81例足月分娩、5例早产分娩，足月妊娠率和活产率均较术前显著升高。我们认为宫腔镜子宫纵隔切开术安全、并发症少，手术治疗明显改善纵隔子宫患者的生殖预后。

总之，纵隔子宫是最常见的女性先天性生殖器官发育异常之一，其分类方法尚未统一；三维超声是目前推荐的标准检查方法，诊断纵隔子宫的金标准仍然是宫腔镜联合腹腔镜手术；纵隔子宫患者有手术指征时，可选择超声监护或腹腔镜监护下行子宫纵隔切开术。强调术后宫腔镜复查术了解宫腔形态，并处理残留纵隔、宫腔粘连等并发症。宫腔镜子宫纵隔切开术可明显改善妊娠结局，是纵隔子宫的标准治疗方法。（参考文献略）