疱疹性咽峡炎：儿科医生经常遇到的 5 个问题

关于疱疹性咽峡炎，大多数教科书上的描述是：该病夏秋季节高发，属于一种特殊类型的上呼吸道感染，由柯萨奇 A 组病毒感染所致，一般起病急骤，临床症状为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等症状，体检可见咽部充血，咽峡部白色疱疹，周围绕以红晕，1-2 日后疱疹破溃形成浅溃疡，具有自限性，病程 1 周左右，一般预后较好。

然而，在实际临床工作中遇到的问题却是这样的：

• 1 个典型疱疹性咽峡炎患儿 1-2 天后手足臀部出现皮疹了，该如何向家长解释？

• 诊断明确的疱疹性咽峡炎，却出现与病毒感染相违背的白细胞明显升高表现，抗菌药物用还是不用？

• 疱疹性咽峡炎与疱疹性口腔炎、溃疡性口腔炎的概念混用？

• 引起疱疹性咽峡炎的病原体除了柯萨奇病毒 A 组之外，还有哪些病毒？

• 如果该病与手足口病存在一定关系，那么预后还会像教科书上说的那么好吗？

为此，本文就以上问题与大家一道进行复习总结，希望能够帮助大家解决临床实际问题。

1. 引起疱疹性咽峡炎的常见病原体有哪些？

疱疹性咽峡炎系由肠道病毒感染导致，主要见于柯萨奇 A 组病毒，如 2、4、5、6、8、10、16 型， B 组 1、2、3、4、5 型也可致病，但相对少见 ^[1]。

 A 组 5、6、10、16 型是引起疱疹性咽峡炎流行的常见病原 ^{[2, 3]}，近年发现 EV71 也是疱疹性咽峡炎的重要病原之一 ^[4]。

2. 疱疹性咽峡炎与手足口病的关系是什么？

疱疹性咽峡炎与手足口病具有一部分相同的致病病原，并且有类似的流行季节与临床症状，所以二者之间经常容易混淆。

按照《2010 版手足口病诊疗指南》：

• 在手足口病流行季节，患儿疱疹性咽峡炎早期手足臀部尚未出现皮疹时，需注意与家长沟通，观察手足臀部皮疹，如始终未见手足臀部皮疹，则可按疱疹性咽峡炎处理，不宜诊断手足口病 ；

• 一旦发现手足臀部典型疱疹，则应按照手足口病处理；

• 对于重病例与皮疹不典型病例，需结合病原学或血清抗体作出诊断 ^[5]。

3. 白细胞升高，抗菌药物用不用？

一般认为，细菌性感染可见白细胞总数与中性粒细胞增高，病毒性感染白细胞多正常或减低，且分类常见淋巴细胞为主。

但这种规律并不适用于所有病毒感染，如临床上 EB 病毒、腺病毒、肠道病毒、流行性乙型脑炎病毒感染则更常见到白细胞总数与中性粒细胞升高表现 ^[6]。

白细胞计数升高的疱疹性咽峡炎患儿在临床上比较常见，往往不一定存在细菌感染 ^[7]。临床研究证实，在病毒感染早期常出现白细胞总数与中性粒细胞升高，这种情况可在幼儿急疹、病毒性脑膜炎、脑炎患儿得到验证 ^[8]。

也有研究结论认为，在上呼吸道感染患儿中，白细胞轻度升高并不能提示细菌感染，而更多则是病毒感染导致，当白细胞计数＞13.5×10⁹/L 时提示细菌感染的可能性较大 ^[6]。

临床上疱疹性咽峡炎使用抗菌药物的情况很常见，不排除少数患儿存在混合细菌感染可能，但如结合患儿临床症状或按照一元论的诊断原则，其实大部分患儿可能无需使用抗菌药物。

4. 如何鉴别诊断（主要鉴别要点见表 4）？

(1)  溃疡性口腔炎：健康儿童其实很少见

(2)  疱疹性口腔炎：健康婴幼儿常见

(3) 疱疹性咽峡炎：健康婴幼儿常见

5. 治疗与预后如何？

一般对症治疗即可，不能进食的患儿可酌情予以营养支持治疗。

经典的疱疹性咽峡炎一般预后较好，但由于引起该病的肠道病毒类型较多，临床上需注意危重症症及并发症的发生，如柯萨奇病毒 A 组的某些型别及柯萨奇病毒 B 组是引起病毒性心肌炎的常见病原体，特别是临床少见但危害极大的暴发性心肌炎则是更需注意的。

肠道病毒 EV71 型也是疱疹性咽峡炎的常见病原体之一，所以，临床医生对于病情反复或临床表现进行性加重以及无法用疱疹性咽峡炎解释的特殊病例要提高警惕，注意筛查，及时发现重症患儿。

6. 小结

• 溃疡性口腔炎、疱疹性口腔炎、疱疹性咽峡炎的 3 者鉴别，请记住：「口腔三部曲」；

• 疹性咽峡炎一般预后较好，但由于引起该病的肠道病毒种类繁多，部分重症患儿可能隐藏其中，需要注意早期识别；

• 疱疹性咽峡炎与手足口病的致病病原、流行季节、临床表现存在重叠，容易混淆，临床医生应该引起重视；

• 白细胞轻度升高的疱疹性咽峡炎患儿，多数并不存在细菌感染，应避免过度使用抗菌药物。

本文作者：安徽省芜湖市第一人民医院/芜湖市儿童医学中心 汪丙松

参考文献

[1] 陈纯. 疱疹性咽峡炎的临床和流行病学特征 [J]. 国际流行病学传染病学杂志,2016,43(4):270-273.

[2] Park K, Lee B, Baek K, et al. Enteroviruses isolated from herpangina and hand-foot-and-mouth disease in Korean  children[J]. Virol J,2012,9:205.

[3] Lo S H, Huang Y C, Huang C G, et al. Clinical and epidemiologic features of Coxsackievirus A6 infection in children in northern Taiwan between 2004 and 2009[J]. J Microbiol Immunol Infect,2011,44(4):252-257.

[4] 陈向前，施学文，曹青. 手足口病流行期疱疹性咽峡炎的病原及临床分析 [J]. 临床儿科杂志,2013,31(5):429-432.

[5] 陈向前.《手足口病诊疗指南》在基层医院应用中的困惑 [J]. 医学争鸣,2013(05):15-17.

[6] 张姣. 白细胞轻度升高的上呼吸道感染儿童的病原学分析 [J]. 中国小儿急救医学,2009,16(4):391-392.

[7] 侯安存. 外周血白细胞升高的病毒感染 [J]. 临床和实验医学杂志,2013,12(21):1781-1784.

[8] 刘景衍，郑宇霞，黄荣卫. 婴儿上呼吸道感染早期外周血的白细胞总数和分类 [J]. 中国小儿血液,2004(04):34-35.