|
钟某、女，43岁。汗出异常一周余。患者自诉最近一周左右感觉身体不出汗了，脸部潮红且干燥，跑步、泡脚、盖厚棉被均无汗出，晚上睡觉烦躁，难以入睡，无头晕头痛、恶心呕吐、腹泻腹痛等症，问其原因，今年一月初不明原因导致脸部过敏，皮肤潮红伴有红疹，遂去医科大学一附院就诊，诊断为“过敏性皮炎”，予地塞米松和扑尔敏服用，患者前后服用一个多月没有出现过敏症状，恰逢新春佳节，必食肥甘厚腻，过后出现闭汗现象。遂来就诊。症见：脸部潮红、干燥，二便正常，眠差纳佳，舌红少苔，脉弦细。 患者一月时的过敏性皮炎，是皮肤郁热、血虚生风所致，中医应以清虚热、补营血为法，但患者长期服用激素后，欲发则不发，皮肤郁热加重，肺主皮毛，夜晚阳不入阴，气逆上扰，肺魄不安，心神不定。《黄帝内经 · 素问 · 调经论篇》中说：“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒……阴虚生内热奈何？岐伯曰；有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不周，胃气热，热气熏胸中，故内热”。之后在《素问 · 逆调论》云：“人有逆气……不得卧……是阳明新逆也。阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦不行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。《下经》曰：“胃不和则卧不安”，此之谓也。”此篇论述阳明经气上逆，致使胃气不得下行，导致“胃不和”， 形成“卧不安”的病变机理。但是“阳明经气上逆”，逆之何处？“神”之所藏为“心”，心神受扰，怎能“心安理得”。笔者从临床实践中体会到，凡以失眠为主的神经衰弱患者，在其发病过程中，多兼纳差、脘腹胀满、胸闷嗳气、呕吐吞酸、大便失调等胃气不和症状，这正与以上经文所论主旨相吻合。因此患者的失眠病机找到，但是和汗出异常有无关联，我想是有的，大胆假设，小心求证。 汗为五液之一，即“五脏化液，心为汗”（《黄帝内经 · 素问 · 宣明五气》）；依据“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津”（《灵枢 · 决气》）；可知汗是津液代谢于肌表的产物。《医碥》认为：“汗者，水也，肾之所主也。内藏则为液，上升则为津，下降则为尿，外泄则为汗。”可知尿与汗均由津液化生。此外，由于津液与血均源于脾胃化生的水谷精微，故有津血同源或汗血同源之称。此如《血证论》所说：“汗者阳分之水，血者阴分之液，阴与阳原无间隔，血与水本不相离。”汗血同源，均出脾胃，人之后天为什么要“吃饭”，就是要源源不断为“阴体”补充营养物质以充形体，衍化五脏六腑之气以“体阴用阳”。 胃有“升清降浊”之功，“清气”则是“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”（《素问 · 经脉别论》）。在《灵枢 · 卫气》中黄帝曰：五脏者，所以藏精神魂魄者也；六腑者，所以受水谷而行化物者也。其气内干五脏，而外络肢节。其浮气之不循经者，为卫气；其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。亭亭淳淳乎，孰能窃之。”在《灵枢 · 营气》：营气之道，内榖为宝，谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。”《灵枢 · 邪客》：营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。卫气者，出其悍气之剽疾，而先行于四末，分肉皮肤之间，而不休者也。昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑。”营卫之气，均出于“胃”，胃不和则卧不安，除了影响睡眠，还影响营卫之气，卫气随着夜晚的降临，慢慢潜藏体内，把脾胃吸收的水谷精微衍化成五脏六腑之气血，若仍然还遗留在体表，则阳证症状明显，即运动、亢奋、上升、温热皆属于“阳”。因此患者由于阴不入阳，“阳”则徘徊于体表与上部，心神受扰则不寐，体表因营卫不和导致津液升降出入的气机异常。后世张仲景在《伤寒论》以此发挥并创调和营卫之主方——桂枝汤。桂枝汤是《伤寒论》群方之首，药由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜组成，功效是解肌发表，调和营卫。桂枝汤在临床应用甚广。 此患者是属于“无汗”，证属卫强营郁，在《伤寒论》中风寒束表，卫阳浮盛以抗邪，故曰“卫强”；寒邪较重，又主收引，腠理玄府闭塞，营气受寒而凝滞，则“营郁”。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”卫强营郁之营卫不和证主要由外邪所致，且人体卫阳不虚，营阴未损，故治疗当大力辛温发汗、解表宣卫，力开玄府之闭塞，温通营阴之凝郁，表阳通，营卫和则邪气除，乃治疗卫强营郁的代表方。但这是在“人体卫阳不虚，营阴未损”的情况下可以使用，此患者“营郁”无汗、脉弦细，并非风寒表证之浮数，怎能大开“玄府之门”，造成营液亏虚之患。既然是“营卫不和”之卫强营郁，则调和营卫即可，无需发汗。 处方：桂枝9、白芍15、甘草10、生姜10 3付，煎煮15~20分钟分服2~3次，并且服用后必须散步半小时 患者复诊说当天晚上回去煮喝第一次药后散步背后微微湿润，当晚睡觉盖棉被已经出汗，后面2天继续服用而且跑步均已出汗，再无面部郁热干燥，听之欣慰。 |
|
|
