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脑动静脉畸形（Arteriovenous malformation，AVM）破裂起病急，病情重，死亡率高，与其他神经外科急症不同，目前并没有专门用于预测AVM破裂临床预后的分级评价系统。美国哈佛大学医学院布莱根妇女医院神经外科的Michael A. Silva等人旨在制定一套对AVM破裂临床预后进行全方位准确预测的评分系统——脑AVM破裂分级量表（The Ruptured Arteriovenous Malformation Grading Scale，RAGS），并对该量表的准确性进行验证，结果发表在2019年10月的《Neurosurgery》在线上。 【Ref: Silva MA, et al. Neurosurgery. 2019 Oct 5. pii: nyz404. Doi: 10.1093/neuros/nyz404.】 研究制定了用于预测破裂AVM的患者预后的Hunt和Hess分级量表（HH量表）的简单拓展量表——RAGS，主要基于患者的意识水平和神经系统表现，即HH量表；增加了Spetzler-Martin量表中的2个项目：是否深静脉引流和位置（功能区或非功能区）；补充了已知的与AVM破裂相关的项目，如年龄。该项研究收集在2002年至2018年期间在布莱根妇女医院神经外科接受AVM手术患者的相关数据，以及接受血管造影检查的疑似AVM或先前确诊的AVM随访患者的数据，从中筛选出115例AVM破裂的患者，并进行回顾性分析。将改良Rankin评分（mRS）的变化作为因变量，使用有序Logistic回归模型来分析重要的预测变量。使用受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating curve，AUROC）来评价RAGS与其他量表的准确性。 研究共纳入115例AVM破裂的患者，平均年龄为48.3岁，53%为女性，平均随访时间为4年。作者先将其他量表（包括脑AVM脑出血量表、脑出血量表、Spetzler-Martin量表、增补AVM量表、HH量表、格拉斯哥昏迷量表、世界神经外科联合会评分量表）中所涉及的所有预测变量纳入初始回归模型，其中年龄、HH量表、是否有深静脉引流、是否有神经功能缺失、是否有破裂史、体积大小、病变是否累及功能区、是否存在动脉瘤在似然比测试中显示P < 0.15，随后将这些变量再次纳入新的回归模型。新的回归模型显示，年龄（P < 0.01）、HH量表（P < 0.01）和是否有深静脉引流（P < 0.01）是显著的预测因子。在对这3个预测因子的组合量表模型进行效能检验时发现，使用<35岁、35岁至70岁、>70岁的年龄分段可将AUROC提高到0.81，在增加“病变是否累及功能区”这一因子后，量表模型的AUROC进一步提高到0.82。所以，最终RAGS内容包括HH量表评分（1-5分）、患者年龄（<35岁= 0分、35-70岁= 1分和 >70岁= 2分）、深静脉引流（1分）和病变位置（非功能区=0分，功能区=1分），如表1。 表1. RAGS内容 在预测mRS的变化方面，RAGS评分优于其他神经外科分级量表，所有随访时间段（破裂后3-6个月时、9-12个月时、最后一次时）的AUROC均大于0.80（P＜0.05）；并且在将因变量mRS转换为二分类变量后（mRS=0-2，mRS=3-6），RAGS的效能仍优于其他量表，所有随访时间段的AUROC均大于0.80（P＜0.05）如表2。 表2. RAGS评分与其他量表评分在不同随访时段预测mRS的AUROC RAGS评分是一个全方位的评分系统，可根据治疗前患者的初始表现来预测临床结局。与其他AVM分级量表（如Spetzler-Martin量表）不同的是，RAGS评分的设计目的不是为了方便手术决策，而是在不考虑治疗方案的情况下预测所有AVM破裂患者临床预后。RAGS作为HH量表的简单拓展，可以比其他神经外科分级量表更准确地预测AVM破裂后的临床结局，且应用方便、快捷。研究中的初始临床评估（HH量表）和临床结局评估（mRS）虽然都是基于通用的标准化量表，但都是主观指标，之后还需要用外部客观指标来对RAGS的准确性进行验证。 黄清海教授点论 本文基于相对较大样本量的破裂出血avm病例，拓展Hunt-Hess分级量表评价出血性avm的临床预后。增加了年龄和是否位于功能区两个指标能够比较准确地预测出血性avm临床结局。但本研究没有细分不同治疗方案及时机的影响，对临床治疗决策价值不大。如对于伴有明显血肿的病例，开颅手术切除avm同时清除血肿减压，能否改善预后还需要进一步评价。 组 稿 张颖影 副教授 复旦大学附属华东医院 编 译 禄山呐 医师 天津医科大学 审 校 万曙 教授 浙江医院 终 审 黄清海 教授 上海长海医院
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