不一样的髋关节撞击综合症——坐骨股骨撞击综合症（IFI）

一提到髋关节撞击综合征，大家会自然想到FAI撞击综合征（Femoro-acetabular Impingement），和其不同的分型（Cam、Pincer以及混合类型的关节内撞击）。然而,临床当中还有一类常见的髋关节撞击症状，却少被人提及，即坐骨股骨撞击综合征（Ischio-femoral Impingement, IFI）。

与FAI不同的是，IFI为关节外撞击综合症，发生于股骨小转子与坐骨之间，同样易引起髋周非特异性疼痛。

IFI是在1977年首次发现于接受过全髋置换术的患者当中。患者术后在大腿内侧和髋关节后方出现疼痛，但之后稍有文献提及。直到2009年，Torriani才正式提出坐骨股骨撞击综合征的概念，并指出该综合征也为非手术类人群中的独立临床疾病。

什么是IFI？

IFI是指，由于坐骨与小转子之间的间距变窄，挤压某些软组织，而引起腹股沟、臀区和髋周围的非特异性疼痛，且持续时间较长。

IFI可出现于各类人群，但女性多于男性。 据统计，双侧IFI的发病率约占IFI患者的15%-30%。除此之外，特殊运动人群如体操运动员、舞蹈演员、赛艇运动员和竞走运动员由于技术动作中涉及到大量的重复性髋关节活动，因此也是IFI的易发人群。

蓝色箭头提示撞击部位

IFI的临床症状

• 反复的髋后伸结合内收或外旋会引起腹股沟、髋周或臀区的疼痛及不适。髋关节活动因疼痛而受到影响。

• 负重位下屈、伸髋关节可能会听到髋关节处的弹响。

• 如若卡压到附近的坐骨神经，则会沿下肢出现放射性疼痛。

IFI的因素

引起IFI的因素可以分为先天性、获得性和体位因素。

• 先天性因素是指股骨小转子过度突出、股骨小转子水平横断面过大等；

• 获得性因素包括，小转子骨折、遗传性多发性外生骨疣、腘绳肌近端附着点末端病以及全髋置换术人工股骨头/颈的放置可能会影响相对骨性解剖位置变化而可能引起之间的软组织发生卡压而产生疼痛；

• 对于运动人群来说，反复的伸髋、内收和外旋髋关节，也可能会引起坐骨与小转子之间的软组织结构被挤压。

• 此外女性较男性骨盆前后径短、左右横径长、坐骨结节位置更宽，因而女性更容易出现先天性坐骨股骨间隙狭窄，易引起IFI综合征。

  易被卡压的组织结构

  1. 股方肌

  2. 腘绳肌起点处

  3. 坐骨神经

  4. 坐骨滑囊

疼痛主要出现在髋关节后方和腹股沟，有可能放射至大腿内侧。患者坐位困难且疼痛。髋关节的后伸、内收以及外旋的活动可能会激惹症状。特别是在竞走中支撑相末期、划艇桨后拉的终末期以及舞蹈动作中常涉及髋关节由屈曲变为相对伸髋的动作。

如何诊断IFI？

IFI常容易与腘绳肌近端肌腱炎、髋臼撞击综合征、梨状肌综合征、骶髂关节紊乱、腰椎牵涉痛以及臀肌的肌腱炎混淆。因此需要通过临床工作人员通过全面的问诊、体格检查和影像评估对IFI进行鉴别诊断。

体格检查包括，长步试验（long-stride walking test）、IFI试验和对坐骨股骨间隙的触诊。

长步试验为主动动态测试（Active Dynamic Test）。要求患者患侧向前迈出一大步，试图引起小转子和坐骨之间的撞击。阳性体征为患侧从屈髋到伸髋的过程，激惹出髋关节后侧的原始疼痛，或患者会因为疼痛抓住患侧髋外侧和坐骨间的位置。但当患者用小步行走或者增加髋关节外展后疼痛消失。 

长步试验

IFI试验。患者对侧卧位，（A）髋关节处于中立位或内收位，当治疗一手被动后伸患者髋关节，另一手食指触诊股骨与坐骨之间间隙。若此过程中患者髋后侧出现原始疼痛则为阳性体征。（B）当被动后伸且外展患者髋关节时并无疼痛。此时提示为IFI。

IFI试验

股方肌局部注射局麻药物，若疼痛够缓解则怀疑为IFI。若疼痛并无变化则提示关节内撞击综合征。

MRI为评判IFI的有效影像诊断方法。Torriani等建议在MRI水平面图像通过测量坐骨股骨间隙（Ischiofemoral Space, IFS）和股方肌间隙（Quadratus Femoris Space, QFS）对坐骨股骨间隙狭窄程度进行评判。研究显示IFI患者的坐骨结节和股骨小转子之间的距离为（13±5）mm，而对照组坐骨结节和股骨小转子距离为（23±8）mm,两者之间差异存在统计学意义。

从小转子轴面评定IFI，此MRI显示了右侧坐骨与股骨之间正常的距离（LT：小转子；IFS：坐骨与股骨之间距离；QFS：股方肌间隙；HT：腘绳肌肌腱）

IFI患者的影像表现为IFS和QFS变窄，此外，坐骨股骨间隙处股方肌肌腹出现水肿信号或挤压变形。其他组织包括髂腰肌肌腱止点、腘绳肌肌腱起点、坐骨滑囊处均可能出现水肿信号。慢性IFI患者股方肌可能出现萎缩或脂肪浸润的情况。

MRI提示患者右侧坐骨与股骨之间间隙变窄，且患者存在撞击症状

IFI的治疗

治疗方面首先考虑非手术治疗，侧重于避免过度的髋关节内收、后伸和外旋。而需要改善髋关节外旋肌群和腹部核心肌群的神经肌肉控制能力和肌群的募集顺序。因此需要侧重于：

1. 强化髋关节外展肌群的控制能力和募集时效，以防止髋关节产生过度的内收

2. 强化髋关节的功能对线，防止髋关节在伸展位内产生旋转

3. 在休息时（如睡觉）避免髋关节伸展内收的体位。如，在睡觉时双下肢之间加枕可以适当增加髋关节外展，避免过度内收

4. 在站立末期可以鼓励适当骨盆前倾，以增加坐骨结节和小转子之间的距离，避免组织受迫。

5. 对于肌肉长度短缩的肌肉也需要进行适当的牵伸。

于组织受迫区域局部注射非甾体类消炎药物和皮固醇药物可以良好的缓解疼痛。有利于进行康复训练。

如若保守治疗失败则采用手术治疗。通常移除小转子或坐骨的手术方法，扩大坐骨与股骨之间间隙减轻对股方肌以及受迫组织的压力，以缓解症状。腰大肌的功能常会受到手术的影响。小转子移除和股方肌释压术后容易使旋股外侧动脉破裂或股骨头坏死。

除IFI外，常见的髋关节外撞击综合征还包括骨盆大转子撞击综合征（pelvi-trochanteric impingement） 和髂前下棘与脊下撞击综合征（low anterior inferior iliac spine impingement，AIIS）又被称为sub-spine impingement。这些关节外撞击综合征均会引起关节周围的疼痛及功能受限。我们会在以后的文章当中有所介绍。

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