CTV 在下肢深静脉血栓诊治中的应用

来源：影像时间

下肢深静脉解剖

• 足部——趾足底静脉与背侧静脉形成足心静脉；足心静脉与足背静脉形成足深静脉弓；外侧足底静脉与内侧足底静脉汇合成胫后静脉
• 小腿——胫前静脉、胫后静脉、腘静脉
• 大腿——腘静脉→股静脉→髂外静脉

下肢深静脉 CTV

是指静脉内注入对比剂后在靶血管内对比剂浓度达到最高峰的时间内进行螺旋 CT 容积扫描，图像重组后形成数字变化的靶血管主体影像。

扫描方式：

直接法：从足背静脉穿针注入非离子型碘对比剂后扫描。

• 优点：对比剂用量少，扫描时容易把握，目标血管强化程度高，VR 图像显示较好。

• 缺点：血栓完全阻塞血管时，血栓的近心端血管腔内无造影剂，血栓长度、范围无法确定；下肢肿胀明显时，血管不好扎；髂静脉、下腔静脉内造影剂及血液有时混合不均，严重时有可能误认为是血栓。踝部浅表静脉压迫不良致表浅静脉充盈显影并深静脉充盈显示不良。

间接法：从肘前静脉穿刺注入非离子型对比剂后进行延迟扫描。

• 优点：可以完成 CTPA 与下肢 CTV 一站式联合扫描；双侧对照，血对比剂混合均匀，没有血流伪影。

• 缺点：准确把握时相有一定难度，对比剂用量大，强化程度低，尤其是下肢水肿患者。

图像后处理

MSCT 在下肢静脉性疾病诊断方面可选用以下图像后处理技术：多平面重组（MPR）；曲面重建（CPR）；容积再现（VR）；最大密度投影（MIP）等。

下肢 CTV 图像评价

• 优秀——静脉显影高于肌肉，等于动脉

• 好——静脉显影高于肌肉，低于动脉

• 较好——静脉显影等于肌肉，低于动脉

• 差——静脉显影低于肌肉和动脉

下肢 DVT

由多种原因导致的血液在下肢深静脉系统内不正常的凝结过程，称为下肢深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）。

DVT 形成的高危因素

血流缓慢：长期卧床、久坐、制动以及左侧髂静脉压迫综合征。

高凝状态：外伤和手术后以及一些遗传或获得性因素均可致高凝状态。

静脉壁损伤：静脉壁损伤可启动外源性凝血途径促进血栓形成。

DVT 的分类

① 按部位划分：小腿 DVT（周围型）、髂-股 DVT(中央型），以后者多见，二者均可向近侧或远侧扩展而形成混合型。

② 按病程划分：急性 DVT（2 周及 2 周以内）、慢性 DVT（2 周以上）。

• 急性 DVT 表现为中心性充盈缺损，血栓与管壁呈锐角。

• 慢性 DVT 表现为偏心性充盈缺损，血栓与管壁呈钝角。

DVT 的 CT 表现

① MSCT 轴位图像表现：静脉腔内条状、椭圆形或不规则形低密度充盈缺损，呈特征性的「靶征」，即静脉腔内周围造影剂充盈而中心为低密度的血栓。

② MIP、CPR、VR 重建图像表现：呈典型的「双轨征」，即静脉管腔两边线状高密度造影剂充盈而中心为低密度血栓带。

③ CT 轴位和重建图像表现：静脉管腔完全阻塞，闭塞段静脉的远端或其周围的表浅静脉扩张，可有周围迂曲的侧枝循环血管形成，常有患侧肢体软组织增厚的表现。

case 1：

女，70 岁，左下肢间断肿胀，逐渐加重。左下肢深静脉血栓形成（全程）。

case 2:

女 67 岁，左下肢肿胀，色素沉着。左侧髂总静脉、髂外静脉、股静脉血栓形成。

case 3:

男，48 岁，不明原因下肢肿胀。左侧髂总静脉、髂内静脉、髂外静脉血栓形成

case 4：

女，73 岁，1 周前受凉后出现咳嗽、咳痰，今双下肢水肿。左侧股静脉血栓形成。

case 5：

男，47，右下肢肿胀。右侧股静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成。

case 6：

男，35，左下肢骨折外固定术后 2 周。左侧髂总静脉、髂外静脉、腘静脉血栓形成闭塞。

case 7:

女，56 岁，双下肢肿胀。左侧股静脉闭塞、截断，下肢浅静脉曲张，大隐静脉代偿性扩张。

case 8

男，66 岁，1 月前从 3 米高处坠落，全身多处骨折术后长期卧床，今双下肢肿胀。右侧腘静脉、胫后静脉血栓形成。

DVT 的鉴别诊断

① 髂静脉压迫综合征

其为解剖因素或髂静脉周围病变引起髂静脉受压、完全或不完全梗阻，导致下肢和盆腔静脉回流障碍，严重的可继发髂、股静脉血栓形成。

当诊断下肢静脉血栓时，CTV 同时显示髂静脉受压并显影不良，管腔狭窄闭塞，伴有盆腔侧支静脉等征象时，需高度怀疑存在髂静脉压迫综合征的可能。

② 下肢静脉曲张

下肢深静脉血栓可引起下肢静脉曲张，需要与单纯性下肢静脉曲张相鉴别。深静脉血栓继发的下肢静脉曲张临床表现主要有下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张。

CTV 表现除了浅静脉呈蚯蚓状迂曲、扩张外，还可见深静脉腔内充盈缺损，甚至呈截断征象，周围有侧支循环形成，而单纯性下肢静脉曲张不存在深静脉血栓形成。