【周·病例】肌骨系统疾病

病史

女，44岁，因“左膝间断性痛，劳累及重体力劳动后加重”入院

影像学表现

X线

MR

病例结果

• 双侧膝关节正位未见明显异常；双侧膝关节侧位显示髌骨后缘斑片状低密度影，且髌上囊密度增高；双侧髌骨轴位显示双侧髌股关节间隙正常

• 髌骨后缘及髌骨软骨见PD压脂高信号，局部软骨变薄；关节腔少许积液

• 手术记录：镜下见左膝关节滑膜增生，内侧滑膜皱襞中度增生，髌股关节软骨II度损伤

• 病例结果：髌骨软化症

髌骨解剖

• 髌骨是全身最大的籽骨，上极与股四头肌相连，下极由髌韧带固定于胫骨结节

概述

• 髌骨软化症（chondromalacia patellae）又称髌骨软骨软化症，髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、侵蚀、龟裂、破碎、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同的病理改变，而形成髌股关节的骨关节炎

• 是引起膝前痛疼的常见原因之一

• 多发生于青壮年

髌股关节的运动

髌骨的关节面与股骨的内外髁相互形成髌股关节，膝关节屈伸时，髌骨在股骨内外髁间（即滑车）滑动

髌骨软骨组织学结构

• 关节软骨属于透明软骨，关节软骨根据细胞胶原介质分四层结构：

• 第一层是浅表层，也称切线层；胶原纤维排列方向与关节面相互平行

• 第二层是附着层；胶原纤维呈斜线排列

• 第三层是辐射层；胶原纤维排列方向与关节面相互垂直

• 第四层是钙化层；与骨性关节面紧密结合在一起；在辐射层和钙化层之间有一条线，称之为潮线，是关节软骨成熟的标志

正常髌骨软骨影像学表现

• 髌骨软骨尚均匀，髌骨中央嵴表面软骨最厚可达5mm；分布外侧关节面60％，内侧关节面20％，中间约15％，厚度及分布特点有利于增加与髌股关节的适合性

• 髌骨软骨在MRI上表现为带状均匀中等信号，边缘光滑

• 正常髌骨软骨在高磁场MRI上可显示平行的分层结构；但低磁场MRI无法显示出髌骨软骨的分层结构

临床表现

• 症状：初期为髌骨下疼痛，开始运动时明显，稍活动后缓解，后加重，休息后渐消失，以后逐渐疼痛多于缓解时间，以致不能下蹲，上下梯时加重或突然无力而摔倒

• 体征：

• 髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦感

• 后期继发滑膜炎时可有关节腔及髌上囊积液，浮髌试验可阳性

• 单腿下蹲试验：病人单腿持重，逐渐下蹲到90-135°时，出现疼痛，发软，蹲下后单腿不能起

评估标准

• 膝关节镜可镜下直观评价关节软骨损伤程度，并可对损伤软骨进行修补，是目前诊断关节软骨损伤的“金标准”

• Outerbridge分级标准

• 0级：关节软骨正常

• Ⅰ级：软骨软化、水肿、表面出现泡状结构

• Ⅱ级：软骨变薄出现轻中度纤维化，表面缺损＜全层50%

• Ⅲ级：软骨重度纤维化，呈蟹肉样改变，缺损＞全层50%但＜100%

• Ⅳ级：软骨退变深达骨皮质，全层缺损，软骨下骨质暴露

影像学表现

• X线和CT：早期无异常所见，晚期可见髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨后缘骨密度浓淡不均，关节面不光滑，出现小陷窝，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生

• 髌骨外翻外移：髌骨关节轴位片观察股骨内外侧髁前面切线与髌骨外侧关节面切线的夹角，即外侧髌骨角，正常时开向外侧（a），异常时开向内侧（b）

• MR被认为是观察髌骨软化症较早的检查手段， 准确率能达69-97%

• MR判断髌骨软化症是以软骨内信号改变和软骨表面形态来诊断；病变可使髌骨软骨轮廓不同程度发生改变，表面毛糙，内部信号异常

• 膝关节镜可以在镜下直观的评价关节软骨的损伤程度，并可对损伤软骨进行修补，是目前诊断关节软骨损伤的“金标准”

Outerbridge分级标准

•  0级：关节软骨正常

• Ⅰ级：软骨软化水肿、表面出现泡状结构

• Ⅱ级：软骨变薄出现轻中度纤维化，表面缺损＜全层50%

• Ⅲ级：软骨重度纤维化，呈蟹肉样改变，缺损＞全层50%但＜100%

• Ⅳ级：软骨退变深达骨皮质，全层缺损，软骨下骨质暴露

0级：正常关节软骨

I级：软骨软化水肿、表面出现泡状结构

II级：软骨变薄出现轻中度纤维化，表面缺损＜全层50%

a、b：关节内镜

c：横断位T2WI，软骨表面轻度不规则、变薄

d：矢状位T2WI，软骨表面轻度局部隆起

III级：软骨重度纤维化，呈蟹肉样改变，缺损＞全层50%，但＜100%

a：关节内镜

b：软骨毛刷样变、变薄

IV级：软骨退变深达骨皮质，全层缺损，软骨下骨质暴露

a：关节内镜

b（横断位T2WI）：软骨缺损并软骨下骨质暴露

鉴别诊断 — 髌股关节退行性变

• 本病无明显原因，为随年龄增长关节软骨及骨质退行性变的结果

• 主要特点：多见于中老年人，多伴有骨质增生、骨赘形成，关节间隙变窄

• 软骨退变过程类似于髌骨软化症，但进程相对较慢

鉴别诊断 — 滑膜皱襞综合征

• 膝关节滑膜皱襞是在胚胎发育过程中，关节腔内滑膜间隔退化不全形成，分为髌上、髌内、髌下、髌外侧滑膜皱襞；

• 多数滑膜皱襞可长期存在而无临床症状，但部分滑膜皱襞因剧烈运动等原因导致异常增生、肥厚、失去弹性，从而引起临床症状，称SPS，以髌内侧发病率较高

• 皱襞在屈膝时受到髌骨与股骨髁的挤压，产生明显的疼痛，症状与CP相似

鉴别诊断 — 剥脱性骨软骨炎

• 发病以膝关节最为常见，多累及股骨内、外侧髁；髌骨的剥脱性骨软骨炎相对少见，但它是引起膝前痛的一个潜在的原因

• 主要累及一侧关节面下的软骨下骨质，易与髌骨软化症混淆，此症可有膝部急性屈曲损伤史，主要累及软骨；可见髌骨后侧面上骨缺损，或与剥脱的骨块相连

参考文献

• Ozgen A, Tasdelen N, Firat Z. A new MRI grading system for chondromalacia patellae. Acta Radiol, 2017,58(4):456-463.

• 张国伟, 张光辉, 赵善娜, 等. 髌骨软化症在MR延迟增强扫描中的表现. 临床放射学杂志, 2010, 29(4):498-500.

• 王永栋, 亓建洪, 赵敏, 等. 髌骨软化症的低场MRI诊断研究. 实用放射学杂志, 2002, 18(4):303-305.

• radiopaedia.org