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咳嗽是呼吸系统重要的防御反射，具有防止异物误吸及清除气道分泌物的作用，其功能受损或敏感性增高都会对人体造成伤害。频繁的咳嗽会对工作、生活和社会活动造成严重影响。有荟萃分析估计，全球慢性咳嗽成人患病率约为 10%。 慢性咳嗽临床上并不少见，门诊上经常有使用吸入性糖皮质激素（ICS）治疗慢性咳嗽的处方。那么 ICS 用于治疗慢性咳嗽是否合理，有证据支持吗？ 2013 年 Cochrane 系统评价： 纳入的研究有高度异质性，结果不一致，无法得出结论。有低质量的证据提示 ICS 治疗可降低咳嗽严重性评分，中等质量证据表明 ICS 治疗没有增加不良事件风险。 2015 年中国咳嗽指南： 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊治成功的基础。但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施（2C）。经验性治疗应遵循以下几条原则： 1. 推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗, 国内外研究结果显示, 慢性咳嗽的常见病因为 CVA、UACS、EB、AC 和 GERC（1A），建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗（2C）； 2. 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 进行经验性治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验性治疗的成功率（2C）。 3. 疑似激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗 1 周，症状缓解后改用 ICS 或联合β2 受体激动剂治疗（2C）。 2016 年美国不明原因慢性咳嗽指南： 成人不明原因慢性咳嗽（unexplained chronic cough，UCC）气道高反应检查阴性、痰嗜酸粒细胞未增加与 FeNO 阴性，不推荐使用 ICS（2B）。 ICS 治疗主要针对气道炎症，特别是嗜酸粒细胞炎症，主要见于哮喘、鼻炎与哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎。很多相关研究存在偏差，去除偏差后发现 ICS 治疗 UCC 无效。 2019 年《成人慢性咳嗽的 ICS 治疗与安慰剂效应：系统回顾与 meta 分析研究》： 研究发现 ICS 治疗慢性咳嗽有小到中等的总体获益，但是安慰剂效应比较明显（图 1、图 2）。ICS 对特定的患者治疗效果可能较好。因安慰剂效应明显，对日常临床实践中 ICS 的治疗效果及非对照性的临床试验结果应谨慎判断。 （图 1 ICS 对亚急性与慢性咳嗽的治疗效果森林图） （图 2 安慰剂对亚急性与慢性咳嗽的治疗效果森林图） 2019 年欧洲指南： 慢性咳嗽表型：哮喘性咳嗽/嗜酸粒细胞性支气管炎、返流性咳嗽、鼻后滴漏综合征/UACS 与医源性咳嗽。 成人慢性咳嗽建议短期（2-4 周）ICS 试验性治疗（有条件推荐，低质量证据）。 此推荐是基于 ICS 治疗哮喘性咳嗽（或气道嗜酸粒细胞炎症）临床获益较高，而不良反应事件较少。 · 哮喘性咳嗽（咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎）是慢性咳嗽常见的表型。可通过诱导痰或肺泡灌洗液细胞学检查评估气道嗜酸粒细胞性炎症，但此检测在绝大多数医院诊所不可用，此外，没有高质量的证据支持成人慢性咳嗽常规检测 FeNO（呼出气一氧化氮）或血嗜酸粒细胞计数，所以可考虑针对哮喘性咳嗽予以经验性的 ICS 治疗。 · 各文献 ICS 治疗成人慢性咳嗽的效果不一致，治疗反应的差异似乎主要与患者特征，特别是嗜酸粒细胞炎症相关。 · 有证据提示经验性 ICS 治疗时，高剂量比中低剂量效果可更好。 · 治疗效果通常在 2-4 周内出现，因而若经 2-4 周的经验性治疗无效则应停药。 · 长期 ICS 治疗慢性咳嗽目前缺乏证据。 讨论 咳嗽只是一个症状学诊断，慢性咳嗽诊断后还应进一步病因诊断从而对因治疗。 慢性咳嗽的诊断应首先考虑咳嗽变异型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和变应性咳嗽（AC）等常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的 70～95%。 而其中又以 EB 和 CVA 最为常见，约占国内慢性咳嗽病因的 50%。因此 2015 年中国指南建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查（2B）。 但现实情况是，很多基层医院诊所条件受限，无法普遍开展上述检查项目。如检查不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应推定咳嗽病因。 在资源受限的医疗机构，如根据临床特征疑似激素敏感性咳嗽（EB、CVA、AC），可予 ICS 试验性治疗，评估治疗反应并调整治疗。但对于 UACS、GERC 及其它病因，ICS 治疗则无指征，慢性咳嗽不应无选择性地使用 ICS。 小结 1. 慢性咳嗽临床较为常见，可严重影响生活质量，对患者的身心健康及社会活动造成不利影响； 2. 病因诊断应首先考虑 CVA、UACS、EB、GERC 和 AC 等常见病因，应完善相应检查； 3. 检查条件不具备时，可根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 进行经验性治疗，激素敏感性咳嗽可考虑 ICS 诊断性治疗； 4. 应避免不加选择的 ICS 治疗，以避免不必要的激素暴露； 5. 注意 ICS 的不良反应，如声音嘶哑、口腔念珠菌感染等。 1. Song WJ, Chang YS, Faruqi S, et al. The global epidemiology of chronic cough in adults: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2015: 45(5): 1479-1481. 2. Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, et al. Inhaled corticosteroids for subacute and chronic cough in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD009305. 3. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39(5):323-354. 4. Gibson P, Wang G, McGarvey L, et al. Treatment of Unexplained Chronic Cough CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016 Jan;149(1):27-44. 5. Lee SE, Lee JH, Kim HJ, et al. Inhaled Corticosteroids and Placebo Treatment Effects in Adult Patients With Cough: A Systematic Review and Meta-analysis. Allergy Asthma Immunol Res. 2019 Nov;11(6):856-870. 6. Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al. ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children. Eur Respir J. 2019 Sep 12. pii: 1901136. |
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