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小儿咳喘是儿科临床常见病，病机复杂多样，笔者认为小儿阳气怯弱，娇嫩不实，寒邪易侵；寒邪闭肺、肺失宣肃是发生咳喘的主要原因。阳气怯弱，气血运行推动力弱，体内代谢产物因而停蓄，痰瘀由此而生，所以治疗咳喘时在化痰散瘀的同时亦应考虑温阳益气；阳怯气弱的同时，小儿的脾胃功能更显怯弱，积滞相应就会同咳喘并存，故在治疗咳喘时消食导滞法常同时并进。 1. 阳怯寒必侵 这里的阳是指小儿与生俱来的阳气推动脏腑的各种生理功能。张仲景在《金匮要略·脏腑经络先后病》中言“若五脏元真通畅，人即安和”，元真，实指阳气，也就是说人若能保持五脏“元真”运行通畅，即可保身体平安、和谐、健康。清代火神派创始人郑钦安也认为“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命”，《医理传真》载“万病总是在阴阳之中”，《医法圆通·自序》提出：“子不知人之所以立命者在活一口气乎，气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。”近代名医徐小圃认为“阴为体，阳为用，阳气在生理状态下是全身动力，在病理状态下又是抗病的能力”。由此可以认为，阳气怯弱既是小儿百病由生之根，更是咳喘发生的内在原因。 既然小儿咳喘的内因是阳气怯弱，所以其咳喘首当是寒邪犯肺。《素问·咳论篇》云：“其寒饮入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之则为肺咳。”寒主收引，寒邪闭肺，出现咳嗽、呼气不畅、鼻塞、涕阻等肺气郁闭的表现，故治疗就当给以辛温宣肺法。 2. 气弱痰瘀生 气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体生命活动的基本物质之一，气运行不息，推动和调控着人体内的新陈代谢，维系着人体的生命进程。小儿从出生到发育成长为成人，气伴随其一同成长，由幼稚逐渐成长为成熟、强盛，升、降、出、入仍然是其气运行的基本形式。但气化功能是有别于成人的，由于小儿离开母体后，五脏功能均是刚刚启动运行，外不适应自然空气和环境，内不适应饮食，其体内物质新陈代谢以及废物的排泄等都与成人截然不同，这里都可归结为“气弱”。 气弱应是小儿生理特点的主要内容之一，《灵枢·逆顺肥瘦》说：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱。”《诸病源候论·养小儿候》提出“小儿脏腑之气软弱”。《小儿药证直诀·变蒸》曰：“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”前人均已认识了小儿气弱、易被邪侵的一面，其病理产物以及废物的排泄易产生痰瘀，以致小儿咳喘复杂多变，缠绵难愈。 而肺气稚弱，气化能力对于小儿自身生长发育尚且自顾不暇，倘遇外邪侵袭，肺气被郁，津液代谢输布障碍，痰液形成，阻塞气机，升降失司，清浊失调，不能行血而生痰，痰阻肺络、气道，轻则咳逆频作，重则气逆喘息。“痰滞则血瘀，血瘀则痰滞”，一旦有瘀血和痰浊，必然导致津血互化互渗的功能受阻，造成痰瘀交阻于络脉，《血证论》“须知痰水之壅，由于瘀血使然”，说明痰瘀一旦形成，可互为因果，相互影响，导致痰瘀互生的恶性循环。明代罗周彦《医宗释言》说：“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血挟痰。”因痰致瘀，因瘀致痰，痰瘀互结，导致小儿咳喘变症多，病情反复。
3. 咳喘积滞并 早在《内经》就有“食于胃，关于肺”的相关内容记载，历代医籍亦有补充发挥，到《医学入门》提出：“食咳因食积生痰，痰气冲胸腹满者，二陈汤加厚朴、山楂、麦芽。”说明积滞引起咳喘的病因古代医家早有认识，积滞初起亦多寒，损伤脾胃阳气则生痰而咳喘。 小儿脾常不足，加之小儿乳食不知自节，饥饱不知自调，若喂养不当，或贪吃过量，或过食肥甘难以消化食物，或过用苦寒药及抗生素，尤其是冰箱的普及，小儿嗜好冰镇饮料及食物，使寒凉冰伏于胃，极易损伤脾胃阳气。正如《诸病源候论·宿食不消候》指出“宿食不消，由脏气虚弱，寒气客于脾胃之间，故使谷不化也”。 脾胃阳气被遏，温化水湿功能受损则酿湿生痰，上渍于肺，肺失宣肃则为咳喘。饮食过量，超过了脾胃的纳化能力，致使饮食不能及时腐熟运化，导致气滞湿生，酿生湿痰，痰湿犯肺，肺失宣肃而成咳嗽。《医学入门·痰分新久》记载：“人之气血为病，而不知痰病尤多生于脾……若挟食积淤血，遂成窠囊痞块，又名食痰。”《石室秘录·痰治法》也说：“上焦之痰，原只在胃中而不在肺，去其胃中之痰，而肺金气肃，何致火之上升乎?” 积滞引起气滞，气逆犯肺，肺失宣肃则为咳。饮食积滞于胃，影响脾的升清和胃的降浊，气机升降失常，继而导致肺气壅滞出现咳喘。《诸病源候论·咳嗽候》亦说：“肺主气，气有余则喘咳上气，此为邪搏于气，气壅不得宣发，是为有余，故咳嗽而上气也。”积滞蕴久而化热化火，上炎侮肺，肺失宣肃则为咳。《儒门事亲·咳分六气毋拘》说：“火乘肺者，咳喘上壅，涕唾出血，甚者七窃血溢，非火咳之乎?”《血证论·咳嗽》亦说：“五更咳嗽，为食积之火至寅时流入肺经。”积滞亦可成瘀，瘀血内停，肺之气血运行不畅则咳嗽。食积内停，胃的血运不畅则成瘀，加上“肝常有余，脾常不足”，易出现肝旺困脾之证，因而加重瘀血内停。肺气运行需血的载动，血停则肺气失宣而咳嗽。 |
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