如果不是征象典型，可能就错过 TA 了

临床病史

女，48 岁

主诉：左下肢无力 3 年，右下肢无力 1 年余。

现病史：入院 3 年前无明显诱因出现左下肢无力，表现为上下楼梯费力，伴有腰疼，左下肢针刺感，就诊于当地医院按-照脑梗死治疗，未见明显好转，1 年前逐渐出现右下肢无力及足部针刺感，伴双足发冷感，但触摸足部皮肤温度正常，大便有便意但排便无力，无小便障碍或者失禁。

脑脊液常规检查：

影像学检查：

神经内科医生在看到腰椎 MRI 的时候注意到了下段腰髓及脊髓圆锥的异常信号，初步诊断为炎性或者脱髓鞘。

在患者同意的情况下应用 1000 mg 甲强龙激素治疗，3 日之后患者症状进一步加重，诉双足发凉感明显，肢体无力加重，双侧膝部以下麻木感明显，行走不稳。

为什么会越治越重呢？

随请影像科医生会诊，在看完患者影像资料后长叹一声，这么多么典型的硬脊膜动静脉瘘啊，不要只注意到脊髓内的异常信号（蓝箭头），髓周的多发迂曲流空血管影（红箭头）才是关键征象啊。

DSA 检查：左侧 T11 肋间动脉造影动脉期可见肋间动脉及向下的异常迂曲的引流静脉。

硬脊膜动静脉瘘

概述：硬脊膜动静脉瘘 (spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF)，约占所有脊髓动静脉畸形的 70%。

定义：供应脊膜或神经根的细小动脉，在椎间孔处穿过硬膜与脊髓引流静脉相通，导致脊髓回流受阻。病因不明，成人-老年人胸腰段多见，缓慢起病，进行性加重。

病理特征及压力传导机制：在硬脊膜上形成病理性慢速、低容量、高压力性动静脉分流瘘口。动脉血（85% 只有一条）→脊髓静脉丛（无静脉瓣）压力升高→静脉丛扩张、脊髓回流受阻→脊髓充血、水肿。

瘘口：一般在神经根或邻近的硬脊膜上。

临床表现：没有特异性，通常隐匿起病，进展缓慢，为进行性、上行性双下肢运动、感觉、大小便功能障碍等。

MRI 表现：「白萝卜＋黑芝麻」

白萝卜是指矢状位 T2WI 发现长节段高信号（主要为血管源性水肿或静脉性梗死），部分可见强化，提示血脑屏障破坏。

黑芝麻是指矢状位 T2WI 脊髓周围流空低信号血管影。流空效应是 SDAVF 的一个较为特征性的改变。扩张静脉通常发生于脊髓背面，但也可见于颈髓的腹侧。然而，如果分流量不够大，上述现象则只能通过对比增强 MRI 才能观察到（脊髓表面迂曲「蚯蚓状」血管影）。

病例展示：

典型的两位 SDAVF 患者。矢状位 T2WI 腰髓内长节段高信号，呈「白萝卜」，髓周可见多发流空血管影，呈「黑芝麻」（A、C）。增强扫描可看到脊髓表面迂曲血管影，髓内出现强化，提示血脑屏障破坏（B、D）。

白萝卜＋黑芝麻（A、B）。DSA：T9 造影动脉期可见肋间动脉及向下的扩张的髓外静脉（C）

治疗前发现「白萝卜＋黑芝麻」，髓内出现强化（A、C）。治疗后程度明显减轻（B、D）。

SDAVF 呈时间相关的进行性加重，可导致永久性脊髓损伤，特别是激素治疗可迅速加重病情。DSA 检查因为有创并对造影技术的高要求，难以普及，导致临床难以确诊而延误治疗，因此无创性 MRI 在 SDAVF 的诊断中地位越来越重。

作者 | 影像shine

编辑 | 小雪球

责任编辑 | 晓倩

插图来源 | 作者提供