一种降压药的效果不太好，哪些降压药可以联合？

在前面“降压药那些事儿”的文章里，徐医生跟大家聊了5大类首选降压药物，每种降压药物都有适合的人群，可在实际生活中，有很多高血压患者服一种降压药物血压降不到正常水平，怎么办呢？我们就需要联合用药。

同样是应一位粉丝的问题，徐医生今天就跟大家聊一聊哪些患者需要联合用药？降压药物如何联合使用？

哪些患者需要联合用药呢？

血压大于160/100mmHg的患者，现在血压比目标血压大20/10mmHg的患者，建议一开始就选择联合用药，争取早期血压达标。单药治疗不达标的患者尽早改为联合用药。包括不同种类的降压药物自由联合和单片复方制剂（一个药片，两种降压药物成分），单片复方制剂效果较两种单药联合降压效果好，一般建议高血压患者2-4周血压达标，越早达标，获益越多。

哪些降压药可以联合呢？

1.联合用药时，要考虑以下几点：降压机制不同的药物联合；具有降压协同作用的药物联合（1+1＞2的作用）；不良反应可以互相抵消。

2.大家看一下这张图表，绿色实线连接的2种药就是推荐的组合方案。

（1）ACEI（普利）＋利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）：普利有心肾保护作用，利尿剂可以减少肥胖、高盐摄入人群的容量负荷，适用于有冠心病、中风、心衰、颈动脉斑块、糖尿病、蛋白尿、轻微浮肿、肥胖、高盐摄入的患者。单片复方制剂有培哚普利＋吲达帕胺，效果较两种单药联合效果好。对于吃地平类药物有牙龈增生、脚踝浮肿、心慌、颜面潮红等副作用的患者可选择这种联合用药。

（2）ARB（沙坦）＋利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）：作用同1。单片复方制剂较多，如厄贝沙坦＋氢氯噻嗪；氯沙坦＋氢氯噻嗪；替米沙坦＋氢氯噻嗪；缬沙坦＋氢氯噻嗪等。

（3）ACEI（普利）＋CCB（地平）：这也是经典组合。普利有心肾保护作用，地平适用人群广泛，扩张血管，抗动脉粥样硬化。单片复方制剂有培哚普利＋氨氯地平。对于痛风、高尿酸不适合服用利尿剂，或服用利尿剂出现低钾等副作用的患者，可以选择这种联合用药。

（4）ARB（沙坦）＋CCB（地平）：作用同3。单片复方制剂有缬沙坦＋氨氯地平。

（5）CCB（地平）＋利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）：某些地平类药物有脚踝浮肿的副作用，利尿剂可以减轻浮肿。但需注意低钾、尿酸升高的风险。

除了以上推荐组合以外，医生会根据患者情况选择其他的组合方案，比如年轻人，压力大、精神紧张，平时心率较快，提示交感兴奋性高，医生会选择兼有降压、减慢心率、抗交感的药物组合β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）＋沙坦、普利类药物。

不可以组合的药物：沙坦＋普利。

如果两种降压药物效果还不好，可以选择三种降压药物联合，如沙坦或普利＋地平＋利尿剂，沙坦或普利＋地平＋β受体阻滞剂。3种或以上降压药物（其中一种降压药为利尿剂）都控制不好的高血压属于顽固性高血压。应进一步寻找原因。

降压药的选择有一定的规律，高血压合并不同的疾病，有不同的降压药物选择

（1）合并心肌梗死

首选：沙坦或普利+β受体阻滞剂，建议小剂量联用，避免出现低血压。若未达标可加量，仍未达标，加用 长效地平类或利尿剂（包括螺内酯） 。

（2）合并心绞痛

可选择β受体阻滞剂、普利或沙坦类、或地平类，可联用，仍未达标加用 利尿剂。

（3）合并心力衰竭

首选：沙坦或普利+β受体阻滞剂，主要用于改善预后，应注意血压偏低者起始剂量宜小，可早晚分开服用避免低血压，缓慢加量。合并浮肿时加用利尿剂，一般选择呋塞米，并注意补钾，可加螺内酯，仍未控制可加 地平类（限氨氯地平和非洛地平，不能使用硝苯地平） 。

（4）合并早搏、房颤、短阵室速等心律失常

首选：β受体阻滞剂＋沙坦或普利。即可以降压，又可以控制早搏，室速、减少房颤等发作。

（5）合并脑卒中

可选择地平类，普利或沙坦，利尿剂，未达标者可联合使用。

（6）合并糖尿病

首选：普利或沙坦，未达标者加用地平类或利尿剂。

（7）合并慢性肾病

首选：普利或沙坦，可以减少蛋白尿。未达标者加用地平类或利尿剂。肌酐水平升高者应在医生指导与严密检测下用药。

（8）合并外周动脉粥样硬化病

可选择地平类，普利或沙坦，利尿剂或β受体阻滞剂，未达标可联合用药。

温馨提示：涉及到每一位患者的用药，还要根据具体情况确定。