『8分钟创伤』肩胛盂后缘、肩胛骨外侧缘骨折经简化的 Judet入路切开复位内固定

体位及术前准备

• 全麻;

• 患者取侧卧位，稍向前倾卧于垫上，腋部垫枕防止压疮，上肢置于托盘上，呈90°前屈轻度外展位；

• 术中C形臂辅助透视，术中调整透视肩胛骨正位、腋位。

▲患者取侧卧位，C形臂置于患者头端(A,B)

▲术中调整C形臂位置，透视肩胛骨正位（C）和腋位（D）

切口体表投影

• 简化的 Judet入路可供显露肩胛盂后唇、肩胛颈、肩胛外侧缘：

• 在体表触摸、标记出肩胛骨轮廓，在肩胛冈稍下方，延其全长做一直切口，切口线与肩胛冈平行。

• 如果需要更好的暴露肩胛岗，甚至肩胛骨内侧缘，则应采取 Judet入路。

▲简化的Judet入路

手术技巧

手术入路

• 切开皮肤、皮下组织，做筋膜下解剖锐性游离。

• 在肩胛冈下缘，切断三角肌，注意保留一部分肌肉组织附着于肩胛冈便于术后修复，注意翻转、牵拉三角肌时，要保护其内侧附着的旋肱动脉。

• 拉开三角肌后，可以显露冈下肌及小圆肌肌间隙，自冈下肌和小圆肌间隙进行钝性分离，分别将冈下肌、小圆肌向上、下方向牵开，显露后方的肩关节囊。

• 在骨膜下沿肩胛盂颈向下剥离，充分暴露肩胛盂、颈、肩胛骨外侧缘以及肩胛体大部分。

• 剥离肩胛颈外缘时，注意在正确的肌间隙中进行剥离，如果进入错误的肌间隙，有可能损伤走行于四边孔内的腋神经、旋肱后动脉。

• 如果骨折需要处理肩胛冈基底部、粉碎关节内大骨折，可在距大结节1cm处止点切断，自关节囊表面锐性解剖游离冈下肌腱，充分显露肩关节及肩胛冈基底部。

• 在将冈下肌翻向内侧时，应注意保护好由肩胛上切迹向后延伸支配冈下肌的肩胛上神经。

▲A-B:沿肩胛冈下方切断三角肌起始部，显露冈下肌及小圆肌间隙

C:向上牵开冈下肌，向下牵开小圆肌，通过二者间显露关节囊后部及肩胛肌，注意勿伤及神经及动脉。

D:切开关节囊，显露关节盂，肱骨头

E:如果需要扩大显露范围，可在距大结节1cm处止点切断冈下肌腱，自关节囊表面锐性解剖游离冈下肌腱。

F:术中图像

骨折的复位与固定

• 对于后方的关节盂撕脱骨折和Ⅱ型骨折，可以应用两枚空心螺钉，或选用3.5mm重建钢板，塑形后固定。

• 对于Ⅲ以上型骨折和肩胛颈骨折复位后行3.5mm重建钢板固定。

• 对于浮肩损伤的患者，应根据评估结果，选择固定锁骨及肩胛颈，或固定一处。

▲术中示意图，X线片及手术前后X线片

伤口闭合

• 2号编织线缝合切断的冈下肌腱，术后6周内支具保护、避免肩关节抗阻力外旋。

术后处理

• 术后第1周：开始肩关节全程活动范围的被动活动。

• 术后第4周：目标是重新获得并保持伤前关节的活动水平；鼓励做日常生活活动，但不允许提、推、拉和拿东西。

• 冈下肌、小圆肌以及三角肌从止点上游离，需要三角巾保护6周；6周后患者可以开始负重，从1~2kg开始，逐渐增加到患者自身能够承受的程度。

• 为了防止肌肉萎缩、促进肢体肿胀消退，鼓励同侧肘、腕、手的功能锻炼，包括肘在有支撑的情况下拿1~2kg重物。

经验与教训

• 肩关节功能锻炼的辅助方法：术后48-72h斜角肌间隙置管行阻滞镇痛泵，无痛下活动；平卧位，与对侧上肢通过滑轮做推拉杆运动。

• 如果肩关节僵硬、活动差,6周时可臂丛麻醉下肩关节被动活动、或关节镜手术松解粘连。

• 肩胛骨外缘的重建有利于关节盂、颈复合体的精确复位。

• 2.7mm动力加压或重建钢板可满足肩胛骨骨折固定的力学要求，钢板容易塑形并与骨折固定部位贴附紧密。

• 使用3.5mm或2.7mm钢板沿肩胛骨外缘固定骨折时，由于复位钳放置的位置与钢板放置的位置有冲突，可以使用2.0mm接骨板临时固定，然后移走复位钳，然后终极固定。

• 小接骨板作为临时固定，也可以作为辅助固定而保留。

• 喙突置入长螺钉可以加强固定的稳定性。

• 肩骨“Y”位透视确定喙突螺钉置入的方向。

• 肩胛骨前后位确定喙突螺钉置入的位置。

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