肩胛骨骨折常见手术并发症的诊断与治疗

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感染

• 据报道手术患者切口感染的发生率为4.2%。大多数切口感染不需要手术治疗，仅仅应用抗生素即可，少数患者需要表面清创。

• 因为感染并不常见，尽管我们主张切开并冲洗切口，还是应遵循骨折固定后感染的处理原则。

血肿

• 已报道对血肿形需要采取手术减压。

• 完全的皮瓣分离(改良Judet入路)或皮下组织与肌肉间分离(改良Judet入路)比肌肉间的分离可减少出血风险。

• 在肌肉和筋膜之间放置引流管可减少血肿形成的风险。

• 在关闭切口前应彻底止血，尤其应注意肩胛上血管分出的冈下肌分支。

神经损伤

• 神经组织非常靠近骨折部位、深部切口和钢板。

• 术前的神经功能评估最为重要。因为疼痛会影响对肌肉功能和运动功能的检查。对三角肌外侧(如三角肌和腋神经)和肩胛骨后内侧(臂丛神经上干)进行感觉检查是非常重要的。

• 采取后侧入路手术时应在肩峰的基底部探查肩胛上神经。因为当骨折延伸到肩胛上切迹时，肩胛上神经往往存在撕裂、挫伤或挤压伤。

肩袖功能障碍

• 肩袖功能障碍可由多种原因导致，如肩胛颈短缩畸形愈合、术后瘢痕形成、制动时间过长、康复不当及肩胛上神经损伤。

• 伴发的肩袖损伤往往在肩关节损伤中被忽视，而在瘢痕形成时才被发现。

• 早期可在麻醉下行关节镜松解，向关节腔注射糖皮质激素可改善肩关节的运动、力量和功能。

• 针对恢复肩袖力量的功能锻炼是术后功能锻炼的重要内容。

异位骨化

• 已有文献报道1例患者因术后异位骨化导致腋神经卡压和腋神经失用而需要手术松解。

• 初始损伤、手术时间延迟和暴力牵拉均可导致异位骨化的发生。虽然不能改变初始损伤的撞击能量，但早期采取手术治疗和仔细、轻柔地牵拉肌肉可能避免此并发症的发生。

美观

• 对于肩胛骨骨折，大多数选择后侧入路。后侧切口并不像前侧切口那么明显。从外观上而言，不能被患者接受的后侧切口很少。

• 应用Allgower-Donati缝合法和免缝胶带可减轻切口张力，减轻切口缝线反应和随后的瘢痕增厚。

• 肩胛骨骨折畸形愈合、肩胛骨短缩及向前成角畸形将导致肩关节外观变形。女性患者可能会发生不能将胸罩维持在正常位置的情况，肩关节瘢痕、书包或电脑包带会继发引起肩胛带变平。为了代偿上述畸形，部分患者可加大肩关节的外展程度，从而导致继发症状。

骨筋膜室综合征

• 在有关肩胛骨骨折外科治疗的文献中，骨筋膜室综合征被报道了2次，可能都是因为冈下肌皮瓣下的术后血肿压迫了供应相关肌肉的血管所致。

• 彻底止血和放置引流是防止骨筋膜室综合征的重要方法。

内固定失败

• 由于肩胛骨外侧缘骨质相对较厚(10-22mm)内侧缘骨质相对较薄(6-8mm)，因此，可能发生内固定失败。

• 采用合理的固定方式可降低内固定失败的风险。

• 沿肩胛骨内侧缘，需要将钢板二次转角，以进行从后向前内侧的固定(8~12mm)以及从外向内(14~26mm)下方的肩胛冈固定。

• 在肩胛骨外侧，可将钢板沿着肩胛骨外侧缘的后方或外侧放置。双钢板(后侧和外侧)固定对于需要多平面固定的骨折类型来说是有益的。

• 可将钢板放置在肩胛骨外侧缘的后方，螺钉的长度通常为10~14mm。

• 如果将钢板放置在肩胛骨外侧缘的真正外侧而不是后侧，则螺钉的长度可加倍，远端可达24mm，从肩胛盂下方到喙突基底部可达55mm。

• 固定微小骨折块(2.0~2.7mm)比固定小骨折块3.5mm)更能提供充分的稳定性，并改善骨折两边固定点的数量。

• 如果是对粉碎性骨折或较短的骨折块进行固定，可以应用锁定钢板。锁定钢板限定了螺钉的方向和类型，从而可影响固定强度。另一方面，锁定固定可使用较短的钢板获得充分固定。

畸形愈合

• 如果手术医师经验丰富，肩胛骨内固定术后畸形愈合的发生率极低。

• 对于同侧锁骨和肩胛骨骨折，如果仅仅稳定锁骨，则肩胛骨仍然是畸形的。因此，复位并固定两处骨折才能恢复肩胛骨正常的解剖关系，从而获得稳定的内固定，并开始早期功能锻炼。

• 如果肩胛骨骨折术后出现了畸形愈合，应尽早请对肩胛骨骨折处理有丰富经验的专家进行治疗，以避免出现肩袖功能障碍、肩关节无力及肩关节短缩。

经典案例

对原先不成功的切开复位内固定病例进行翻修。患者男性，23岁，在交通事故中受伤，被诊断为肩胛骨体部骨折。影像学检查发现肩胛体骨折向内移位25mm,但没有成角。

真正的前后位片（A）,肩胛骨Y位片（B）,轴位CT(C)和冠状位CT(D)显示骨不愈合。

起初采用后方的Judet入路复位和固定上角，而对外侧缘畸形复位（E、F）。采取解剖复位并用3.5mm的重建钢板固定。真正的肩胛骨前后位片（G）和肩胛骨Y位片（H）显示骨折复位和固定。该患者可以恢复正常的日常活动而且无疼痛。

骨不愈合

• 因为肩胛骨由肌肉包绕附着，血供很丰富，故肩胛骨骨折骨不愈合很少见。如果出现螺钉松动、畸形和(或)疼痛，应进行CT扫描以评估骨折愈合情况。

• 有关比较对肩胛骨骨不愈合采取非手术治疗与再次手术治疗的文章非常少。如果有症状的肩胛骨骨不愈合持续存在，治疗应包括选择标准的改良Judet入路、拆除内固定物、深部细菌培养、清理骨折残端、恢复肩胛骨的解剖结构及采用坚强的加压钢板固定，应用此方法可期待具有良好的治疗效果。

经典案例

对锁骨骨折采取切开固定以及对肩胛骨骨折采取非手术治疗后出现骨不愈合。患者男性,73岁，在交通事故中受伤，患有中度脑部创伤、多发性肋骨骨折，以及肩胛体和肩胛颈的骨折移位。

起初对肋骨骨折和肩胛骨骨折采用了非手术治疗，而对锁骨骨折采用3.5mm重建板固定。

患者逐渐出现肩胛骨和锁骨的疼痛性骨不愈合，并且在手术6个月后，经X线和CT检查确认。

临床表现为疼痛和活动受限，并且肩部无力。

采用后方改良的Judet入路，分离骨折端并复位，并在外侧缘、肩胛颈和肩胛冈采用2.7mm钢板进行固定。采用2.7mm重建钢板对不愈合的锁骨进行翻修。术后3个月，患者的肩关节活动度、力量和功能得以恢复，可以进行所有的日常活动。

内固定物突出

• 与肩胛骨骨折相关的钢板突出很少见，因为通常内固定物被埋得很深，外侧被小圆肌和冈下肌覆盖，内侧被三角肌和冈下肌覆盖。

• 如果将肩胛骨外侧缘的钢板放置得太靠近端，将发生肩关节撞击而影响肩关节功能。

• 与锁骨及肩锁关节相关的钢板突出更常见，因为它们位于皮下。与将钢板置于锁骨上方相比，将其置于锁骨的前下方可减少与钢板相关的刺激。

再次手术

• 如果骨折没有累及肩胛盂关节面，则很少会需要再次手术，再次手术通常为行肩关节融合术或治疗肩关节置换术的创伤后关节炎。也有因内固定物突出需要取出以及因肩关节粘连需要在麻醉下行松解术的报道，但临床上并不常见。

• 通过术中对肩关节活动范围的评估，以及术中真正的前后位X线片确定钢板的安全位置，可防止内固定物突出。术后即开始肩关节被动活动的物理治疗可降低发生肩关节粘连的风险。

总 结

肩胛骨骨折在高能量损伤及复合伤中很常见。尽管对微小移位及稳定性骨折行非手术治疗可获得良好效果，然而对移位明显及不稳定骨折行非手术治疗可能会导致肩关节疼痛。

肩胛骨畸形可导致肩关节动力障碍及继发功能障碍。对不稳定骨折行手术治疗可以恢复解剖结构并获得稳定。伴随的软组织损伤及神经损伤将直接影响临床疗效，医师必须充分重视这些潜在的合并伤。

对于有经验的外科医师来说，应用先进的现代外科技术，并同时避免并发症，就可取得良好的疗效，并恢复肩关节的功能。