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附子为毛茛科多年生草本植物的子根加工品，性味辛、甘、热，有毒。毒，《说文解字》解释其为：“厚也，害人之草，往往而生。”《类经》对其解释为：“药以治病，因毒为能。”因此，附子之毒性可以理解为“偏亢、厚积”，其临床应用也就是用其“偏性”纠正机体之“偏颇”。 附子的功效为回阳救逆、补火助阳、散寒止痛。现代研究证实其对心血管系统有正性肌力作用、抗心律失常、扩张外周血管与增加血流、抗癌、抗衰老、增强机体免疫以及抗炎止痛等作用。 火神派兴起后，附子作为扶阳的核心药物掀起了从医理、临床、文献、药理、炮制等各方面的研究高潮。从古至今，历代名医皆奉附子为“圣药”“主帅”等。王好古在《汤液本草》中视附子为通行诸经引用药，陈士铎在《本草新编》中誉附子“无经不达，走而不守，但可为臣使，佐群药通行诸经，以斩关夺门，而不可恃之安抚镇静也”，缪希雍在《本草经疏》中谈到“附子之性走而不守，入补气药则温中，入补血药则强阴，并能搜逐风湿，为百病之长”。 附子为回阳救逆之要药，但其又为有毒之药，使用不当则会引火烧身。为使其临床运用不受毒性限制，临床医生必须了解附子的出处、炮制过程以及煎煮方法等，才能更好地灵活运用。现简单谈谈附子的煎煮法。 附子用量小为0.3g，大则在100g以上。0.3g为李翰卿老师曾经所用剂量，而100g甚至更大剂量为李可前辈经常使用的剂量。中药中也只有附子有如此大的用量差异，当然其煎煮法也因各个医生的用药习惯而不同。辽宁有前辈先将附子用高压锅煮烂再给患者使用；贵阳有前辈将附子先在火炉上烤至微焦起泡，再使用冷水浸泡，然后再煎煮。大多数医生多嘱咐患者将附子先煎，但将附子的煎煮与临床疗效联系起来研究的还是邢斌老师。邢斌老师经研究得出结论：冷水浸透，短时间煎煮，附子中乌头碱含量最多，治疗痹证、痛证效果较好；冷水浸透，长时间煎煮，治疗一些慢性病较好；而加热水，大剂量随煎随服附子液，治疗急危症效果较好。笔者经过近年的临床实践，认为邢斌老师的研究临床实用性比较高。小剂量附子10~15g，与其他药物同时煎煮即可，不需要久煎，治疗阳虚轻证患者；中剂量15~30g，先煎煮30min，治疗久病、慢性病之阳虚较重者；而30~50g的附子用量，需要先煎煮1h，治疗一些痛证、痹证效果较好；50g以上的附子用量，随煎随服，治疗亡阳、格阳等危急者效果较好。 笔者临床常见慢性虚寒体质患者，经查阅大量资料及古人的诊治用药特点，研究门纯德老前辈的用药特点、临床思维及火神派扶阳理念后，发现其均以运用肉桂、干姜、附子等见长，认为阳气为机体之根本。门纯德老前辈擅用附子治疗疑难杂病，并且首先提出“兴阳法”，将其广泛运用于治疗临床各系统疾病。门纯德老前辈认为兴阳即振奋机体阳气，从而达温经祛寒通络之功，其擅用热药（主药即为附子）治疗疾病。机体阳气耗损与人们的生活习惯、饮食习性及环境因素等有很大关系。耗损机体阳气的常见原因如下：①现代人们多嗜食生冷寒凉之品，夏天食用生冷瓜果菜蔬，使用空调，冬天亦食用寒凉生冷之品，损耗机体上中二焦阳气。②现在医疗条件便捷，人们稍有不适则大量使用抗生素，造成抗生素的滥用与耐药细菌的产生。中医认为抗生素其性寒凉，若使用不当可直接伤伐机体阳气。③用药不准确，服用清热类药物攻伐机体阳气。清·陈修园认为“宁事温补，勿事寒凉”，其理念值得人们深思。④现代人们生活节奏加快，易感疲劳与精神紧张。中医认为“阳气者，烦劳则张”。过度工作，使阳气不能很好地回归本位，不能内收，造成机体阳气耗散。⑤先天不足、房事过劳、非时作息、心性内乱等均可造成心肾之阳的耗损。《黄帝内经》认为：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”今阳气被诸多因素损耗，不但不能发挥固卫肌表的正常功能，更无力攻伐邪气，祛邪愈病。这也是门纯德老前辈重视阳气，倡导兴阳、扶阳，常用附子等温热药的原因。 机体患病并非单纯因痰、湿、瘀等致病因子引起，先有机体阳气虚损，而后有外邪或内生之邪侵袭，导致脏腑气机紊乱，病变百出。如《黄帝内经》言：“正气存内，邪不可干。”李中梓在《内经知要》中言：“阴主内守，阳主外护，阳密于外，则邪不能相侵，而阴得以固于内也。”说明阳气固密，在外邪气无以入侵，在内脏腑精气平静不乱，人体可以维持正常的生理状态。心血管疾病患者多因心阳受损，而引发水湿、痰饮、寒瘀等阴邪伤害，进而加重心阳损伤。笔者认为，心阳受损为冠心病的基本病机，临床治疗该类患者多以真武汤及破格救心汤为主，再根据临床证型加减应用瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤或枳实薤白桂枝汤等。风湿免疫系统疾病患者，如类风湿关节炎等，其病机为正虚卫外不固、感受外邪，导致邪气痹阻经络，久则犯及筋骨、脏腑。笔者治疗该类患者多采用温阳补火之法，再予以祛风除湿、化痰行瘀等法宣痹通络，如乌头汤合独活寄生汤、当归四逆汤合乌附麻辛姜桂汤、麻黄附子细辛汤合防风汤等。另外，该类疾病引发的疼痛也多以温散结合其他治法为主。代谢综合征是以糖代谢异常、脂类代谢异常、水电解质代谢异常及嘌呤代谢异常而造成的糖尿病、高脂血症、高血压病及高尿酸血症，不但直接引发患者痛苦，更是心脑血管疾病的潜在危险因子，且日趋年轻化。笔者认为该病蔓延主要是由于人们缺乏运动（直接导致阳气失运）与嗜食油腻肥甘之品（阻塞阳气升发运转）所致，病机为阳气虚损、痰湿寒瘀偏盛，且与脾肾阳虚关系密切。笔者治疗多以真武汤合保和丸、真武汤合苓桂术甘汤、四逆汤合柴平汤等为主，并嘱咐患者养成良好的饮食习惯与生活习惯等。 临床在应用温热药时，还需辨阴阳、明主证。只有在明确患者阳气不足，有畏冷、肢凉、口淡不渴、小便清长、脉沉迟、舌苔发白或水滑齿痕等阳虚征象时方可应用。另外，运用附子、肉桂、干姜等温热伤阴之品时一定要顾及人体之阴，注意搭配以免阳气潜藏，否则不但容易引动相火而致浮火上炎，更易加重上火的症状。现举3例如下。 （1）患者，男，51岁。3年前在本院确诊为冠心病，经扩张冠状动脉血管、活血、改善微循环等治疗后出院，出院后服用酒石酸美托洛尔片、辛伐他丁片、阿司匹林肠溶片及单硝酸异山梨酯片等药物治疗，但仍然时常感到胸闷气短，动则气喘，偶尔胸痛。遂求中医药调理治疗。刻下症：患者面青发黑，嘴唇舌底青紫，常年四肢发冷，小便频数清长，大便溏薄，平时多汗，易感冒，常感疲乏伴头晕失眠。舌质紫暗，苔水滑边有齿痕及瘀斑，脉沉细无力。给予破格救心汤与血府逐瘀汤加减治疗。处方：附片30g（先煎），人参片10g，山萸肉30g，干姜10g，炙甘草15g，龙骨、牡蛎、磁石各30g（先煎），白芷、威灵仙、九节菖蒲（三者合用代替麝香）各10g，桃仁、红花各12g，川牛膝15g，枳壳10g，赤芍、生地黄各12g，醋柴胡10g，谷芽、麦芽各20g，7剂。水煎服，每日１剂。药后诸症皆减，随症加减再服７剂后全身不适症状消失，嘱其注意饮食与生活调理，换季时可再服几剂改善体质。目前患者各方面功能皆佳，逐渐停止服用西药。 （2）患者，女，38岁。2年前发病，家人搀扶其就诊。自诉左下肢后外侧放射性疼痛，日轻夜重，痛甚彻夜难眠；腰部可见轻微叩击痛，直腿抬高试验阳性，俯仰转侧皆不便，发病前有抬重物史，并常躺卧沙发。舌质紫暗，后有瘀斑，舌下脉络稍粗发紫，舌苔微白腻，脉沉涩。腰部CT显示腰椎生理曲度严重改变，伴腰骶椎关节严重变形。给予当归四逆汤合真武汤加减治疗。处方：木通12g，当归15g，桂枝12g，白芍12g，牛膝15g，茯苓10g，苍术、白术各10g，木瓜15g，独活10g，附片30g（先煎），薏苡仁20g，炙甘草6g，5剂。水煎服，每日1剂。服药后诸症减轻，仍感左脚后跟发凉，着地偶尔疼痛。上方稍微加减续进10剂。服药后行动自如，基本恢复日常生活和工作。嘱其平时工作注意姿势，躺卧以硬板床为主，注意腰腿部保暖等。现活动正常，未复发。 （3）患者，女，40岁。３年前家庭随访检测血压在150/100mmHg左右波动，形体肥胖，偶尔头晕，乏力，未引起重视，自服硝苯地平缓释片，服药后血压下降不明显，出现头晕目眩，胸闷心悸，伴有下肢凹陷性水肿，检查心、肾功能正常，遂求诊于本门诊部，进行中药调治。该患者除上述症状外，伴懒动少言，纳可，大便稀溏。舌质淡，微胖嫩，苔白腻带水滑，脉沉细。给予真武汤、附子理中丸、平胃散等加减治疗。处方：附片20g（先煎），茯苓、苍术、白术、白芍各15g，干姜10g，人参片6g，陈皮12g，法半夏10g，炒谷芽、炒麦芽各20g，川牛膝15g，炙甘草10g，5剂。水煎服，每日1剂。药后诸症减轻，血压在140/96mmHg左右波动，上方稍微加减续进10剂，并嘱其饮食清淡、适当运动等。随后血压为130/86mmHg，诸症基本消失。目前血压基本平稳，无其他不适。 附子用量浅谈附子味辛、甘，大热。主入心、肾、脾经。有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛之功。善治阴盛阳衰，大汗亡阳，吐利厥逆，虚寒泻痢，及一切沉寒痼冷之疾。附子气味俱厚，走而不守，“火性迅速，无处不到”(《本草经读》)，能上助心阳通脉，中温脾阳健运，下补肾阳益火，挽救散失之元阳，最善温肾气、补元阳、救厥逆、祛寒湿、除痼冷，为温里回阳，救逆固脱之要药附子的用量主要有四种观点： 1种畏附子如虎狼，索性弃用此类药物； 2种认为附子毒性剧烈，应当小剂量使用，如《中药大词典》中附子的用量为3克~9克； 3种观点主张根据病情的不同以及个体的差异选择剂量，常用剂量在15克~60克； 4种是温阳派主张的超大剂量使用附子，特别是在救治心衰等危重症和肿瘤等疑难病症时，使用的剂量更大，起始剂量多在45克~75克之间。 二 附子的煎煮方法： 1 中药含附子熬时切莫加冷水 2 必须明确指出的是，附子是有毒中药的典型代表，用好了可以拯救患者，使用不当会造成严重毒副反应甚至危及生命。毛炜表示，附子中毒绝非只和剂量大小有关，引起附子中毒的原因很多，包括药材质量不好、炮制方法不当、长期过量使用、配伍不合理和煎煮方法不恰当等。我们临床发现，很多市民不懂正确煎煮含附子的中药。毛炜说。这类药一般要先煎附子1~2小时。 3 掌握火候有一个诀窍：取一片煎过的附子，咬一口慢慢咀嚼，如果没有麻口的感觉，表明煎煮火候到了，这时可以放入其他药物，如果仍感觉麻口，则需继续煎煮。因此，很多有经验的中医生通常会在处方中附子这味药的右上角或后面注明先煎，去麻。 4 煎煮含有附子的中药一般耗时较长，有些市民煮药时发现水干就中途加冷水。这样可能增加附子的毒性，应属大忌。毛炜说，煎药前应充分估计好水量，一次性加够；如果中途发现水快煎干，应该先关火、待药冷却后再加入适量冷水，然后重新开始煎煮、计时；即使中途加水，也一定要加开水。 中药材附子，有毒，使用不当可致人体呼吸中枢麻痹、引起心脏骤停；但同时它又被誉为中医要药，从医圣张仲景到现代医学名家，不少人用它让患者起死回生。然而，不同的药典、教科书、流派，对于附子的剂量使用范围却观点大相径庭。超出老祖宗经典药量用附子会否中毒？除剂量大小外，药材不好、炮制、配伍不合理和煎煮方法不恰当等都可导致中毒发生。 三 古代医家经验 东汉张仲景为应用附子的大家。在其所著的《伤寒论》、《金匮要略》中，用附子之方达30余首。如四逆汤、真武汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、附子泻心汤、附子粳米汤、大黄附子汤、肾气丸、九痛丸等。张用附子胆大而心细，生附子用于回阳救逆，炮附子用于温经扶阳、散寒除湿。一般用一枚（约9g）或一两（约3g），多则用三枚（约27g）或六两（约18g）。常与干姜、人参、白术、茯苓、甘草等药配伍，树立了附子应用的规范。 四 近现代医家： 经验张锡纯（1860～1933年）善将附子与人参、山萸肉并用，挽救亡阳证，并创敦复汤补相火、运脾胃。附子用量超出常用量，少则12～15g，多则30g，故有“祝附子”之名盛传于沪滨。 云南吴佩衡（1886～1971年）十分尊崇《伤寒论》温扶阳气法对附子的应用，擅长用四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、麻黄附子细辛汤等扶阳散寒剂，并自立寒证标准，即“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低气短，少气懒言。”治愈许多阳虚病症。他用附子之量更是惊人，一般在30g以上，多至100g、200g、300g，最多用至450g。常将附子加入辛温发散剂、温里和胃剂、补气剂、滋润剂等方药中。他用附子之法有三，一是用炮制附子；二是与干姜、上肉桂（研末泡水冲入）配伍使用；三是久煎（大剂量煎3个小时以上）。显示出娴熟的临证用药经验。其用附子之量，确有过人之胆识，至今在云南等地仍有一定影响。 白术三味通便汤，老年救命之良方三年前出差外地，在等车期间，在一书摊随便翻阅一本小册子，记得有一个治疗老年便秘的偏方，因为方子就白术、生地、升麻三味药，很好记忆，没想到三年后竟派上了用场，不但使我的母亲免于手术之苦，并救了一命.老母亲今年已八十六岁高龄，去年三月份因电解质紊乱入院治疗，病情好转出院后，仲秋节前又因排尿困难再次入院，经一段时间治疗，丝毫不见好转，做CT 片好发现膀胱颈口钙化，医生多次建议做膀胱造瘘手术，因考虑老人年老体弱，经不起手术之苦，加之在膀胱上打个洞，身上再挂着个尿袋，除卫生难以保证外，生活质量也严重下降，随拒绝手术而出院。在家调养期间，请了当地有名的老中医开了个中药方，连服两个多月，虽有所改善，但无大的起色，老人几乎三五分钟就得去一次厕所，一个晚上也要从床上抱起来三五十次之多，时间久了，残留尿逐渐增多，小腹胀如鼓，由于老人年老体虚、胃肠运动减弱，粪便不能及时排出，导致粪便内水分过度吸收而粪便干结，连续几天不能排便，又出现了食欲不振，精神萎靡、头晕乏力、全身不适、失眠等一系列症状。加之休息不好，身体已极度虚弱。即便吃一口饭也要一点一点慢慢喂上。“两便”不通，已把老人折磨的奄奄一息。为了延缓老人的生命，减少病痛，又从医院请来两名专家会诊，商讨治疗方案，无奈医院也无回天之术，均表示已无入院治疗的必要了。再请老中医开方，老中医也无奈的直摇头，开不出方子，难道就这样等下去，眼看着老人饱受折磨？难怪古人讲“为人子者，不学医谓之不孝”了！在无奈的等待中忽然想起在书摊上曾看到的那个方子，何不一试？ 为了慎重起见，除了对照方子中的药物、剂量及配伍查阅了相关资料外，并在网上搜索依方治疗的例证，经查，白术用于治疗通便，传统医书中均无记载，而一向认为白术为燥湿健脾，用以治疗泄泻。难道此方有问题？再查阅典籍，在医圣张仲景所著的伤寒论和金匮要略中有“白术能通便、、、”，“若其人大便硬，小便自利者，桂枝、附子去桂加白术汤主之”。看来医圣此方用意明显是取其润肠通便之功了，但是一想，古人方子用量折算到现今仅为四钱，似乎不足以通便，在医圣用白术的组方中有二十九方之多，最多用量折算到现今也就八钱，可见医圣用白术分量之轻！倒是在七九年《新医药杂志》中查到了用白术、生地、升麻三味药治疗便秘的临床试验，该试验治疗患病者十三例，仅服用一剂即凑效者十一例，另以此方治疗妇科手术后便秘五十例，其中三十六例仅服一剂即可排便。一九八一年《福建中医药杂志》及九零年《浙江中医药杂志》也先后登载了以单味白术磨粉冲服治疗便秘的经验，并取得了不错的疗效。看来此偏方不仅有依据而且有奇效。次日，即到药店按白术60克、生地20克、升麻4（将原方钱数换算出的克数，白术用量有增加）抓取了四副药，回去按一般煎药方法煎煮，自己先喝了一碗尝试，除了略有些甜味外并无其他异味，等了半日未现肚疼泄泻，其实先尝主要是考虑服此药虽能通便但会不会猛峻而引起肚疼泄泻，因为几乎所有长期便秘之人为求一时之快，都服用过猛峻之泻药，西药药力强劲，中药也不差池，如巴豆、牵牛、大黄、芒硝、番泻叶之类，服用后均可引起肚疼泄泻，但泻过之后胃肠功能失调，服药十几天后更加便秘不通，老年人哪能经受得起，试过之后才敢给老母亲服下，一连三天按方服药，吃完了这三副半药，未见其它反应，但也未排便，是此方虚妄，还是年老虚弱也或药力不到？正疑惑着，也就是服完药后的第四天，不仅大便通了，而且还有意外之收获：小便也通了!心中一块石头终落地，两便一通，加上精心照料，十几日后老母亲竟能下床自己走动，从去年十月到现在身体已恢复到前几年的状况，到现在未再服用一剂，两便皆通，也未出现过反复，身体越来越好，一切生活均能自理！ 查阅有关资料，知白术可通便，只是用量要加大，但是服用此方剂是如何通小便的不得其解，为了探究这个方子的效用，使更多的老年人不受二便不通之苦，闲暇之时便研究起这个组方来， 白术，甘温味苦，燥湿利水，本为阴虚内热者禁用，皆因恐伤及津液，老年人一般津液耗伤，阴虚内热而觉口渴，为什么该偏方大剂量使用白术呢？该组方妙就妙在配伍了滋阴清热、凉血生津之生地，更有助于通便。此方更妙在少佐升麻，可升清阳之气，而降浊阴之气，使得该方更有利于无力排便的老年人，三味合用可谓恰得其所，天衣无缝！ 现在网上，书上，中医，西医都会告诉你解决便秘多吃水果及多纤维质的麦皮，西梅也可缓解便秘之苦，如症状轻微尚可奏效，但却不能治疗顽固性便秘，或虽有效果，但不持久，下次再用之时便无反应。而白术三味汤（我给起的名字），好就好在无副作用，服用后更不会像服用大黄等泻药而引起肚子疼，更没有依赖性，尤其值得称赞的是服用量少，仅仅几剂，便可治愈，无需长期服用。  生白术通便的药证及用量，在通便剂量上，现大多趋于重用，如《百味草药妙方》及《常见中药效验新用》皆载生白术通便时的量为30-60g。生白术虽具有通便作用，但并非适合一切便秘之症，据笔者考证，生白术的性味、功效特点，只适合气虚便秘，阴虚津枯者或脾虚湿阻、腑气不通之便秘。用之效果则立现。此张仲景在《伤寒论》中已有列举。桂枝附子汤所治之证为风湿留着肌肉证，若风祛湿存，且大便干结，小便通利者，则无需桂枝通阳化气、达表祛风，而加白术健脾燥湿，使脾运化水湿功能恢复正常，外合附子除湿止痛，内则升清为胃行其津液，加之生白术有质润多脂之特性，故湿祛津达，肠道自润，其便自通。由此认为，生白术通便之关键，在于能使脾运水湿的功能恢复正常，能为胃行津达液，再加其自身质润多脂，虽苦温但不伤津耗液。由于造成便秘的原因很多，决不可一方通治，如症见舌红，苔黄脉弦之实热肝郁型，舌泔苔润，脉沉迟之脾胃阳虚型用之则不可，否则伤人。 养心汤-妙不可言 调肝脾肾共养心❤
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