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四逆汤 【组成用法】 制附子20~100克（生者5~10克）、干姜15~50克、炙甘草20~40克。先煎附子，再入余药，顿服或分两次温服。以肢温厥回为度。慢性病也可煎三次，分3~5次温服。 【方证】 精神萎靡、四肢厥冷、下利清谷、脉沉微细弱。 【现代应用】 1、休克、低血压； 2、急、慢性心衰； 3、急性胃肠炎； 4、风湿性心脏病； 5、慢性肝炎； 6、感冒； 7、复发性口疮； 8、慢性咽炎； 9、慢性前列腺炎、缩阴症； 10、功能性子宫出血、鼻衄； 11、遗尿、遗精； 12、慢性肾炎。 【经验参考】 四逆汤是治疗阴寒证的重要经方，《伤寒论》中关于四逆汤的条文很多，不再逐一细述。编者拟从以下几个方面对四逆汤进行探讨。 第一，经典四逆汤证的要点是四肢逆冷、下利清谷。四肢逆冷是手冷过肘，足冷过膝，为外周循环衰竭的表现；下利清谷是混杂水样大便与不消化食物，为消化吸收机能衰减的表现。结合少阴病提纲证“脉微细，但欲寐”来看，方证还当有精神萎靡，脉沉微细弱。其病理实质为外周循环衰竭及新陈代谢低下。其成因来路大致一是来自误治，诸如误汗、误下等攻击性疗法消耗阳气并造成阴液大量丢失；二是寒邪直中少阴使然。其中又涉及素体阳虚的因素，表现为体质虚弱或有诸如心脏病之类的基础性疾病，在外感疾病的打击下立刻陷于阴证。总之，经典四逆汤证内因方面离不开阳气虚弱的体质，外因主面离不开误治或外感病的侵袭。临证时，既要抓住四逆汤证尽快回救逆，又不能忽视外感病的其他方面的治疗。《伤寒论》9条说“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”“身疼痛者”是和四逆汤证并存的外感表证，一旦四逆汤完成回阳使命就要及时兼顾这些方面。另外，还要想到后续的治疗。樊天徒说，服回阳剂以后，如微有烦渴，给予小剂生脉饮便行。如果真正化热，一帖清凉剂也就收功（《伤寒论方解》）。 第二，临证要做好四逆汤证的鉴别诊断。四逆汤证容易被误诊为太阳病。大塚敬节治32岁男子，数日来强行彻夜工作，3日前因感冒而卧床不起。体温38℃，恶寒。翌日升至40℃。患者主诉，除较身重外，无其他不适。舌无苔，尚有津液，脉浮大，每分钟90至。昨日无大便，尿澄清，触之足冷。投予四逆汤，2小时后微汗出，体温下降，夜间37.5℃，翌日热平（《临床应用汉方处方解说》）。此案发热、恶寒、脉浮，乍看很容易误诊为太阳病。四逆汤证还会被误诊为阳明病。如喻嘉言治徐某，伤寒六七日，身热目赤，索水到前，复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，卧地上辗转不快。更求入井。一医汹汹，急以承气与服。先生诊其脉，洪大无伦，重按无力。便告之，此人参附子干姜之证，为何用下法呢？医曰：身热目赤，有余之邪，躁急若此，再以姜附服之，岂不逾垣上屋？先生辩之曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，与姜附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，反而可咽大黄芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣！且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜附则补中有发，并可散邪退热，一举二得，至稳至当之法也。吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以四逆汤加味。处方：附子、干姜、甘草、人参。煎成冷服。服后寒战，嘎齿有声，以重棉和头复之，缩手不肯与诊，阳微之状如著，再与前药一剂，微汗热退而安（《寓意草》）。 第三，要纠正四逆汤的认识误区。一是认为四逆汤只可用于一些大病重病。其实，感冒、肠炎之类的常见病同样可以出现四逆汤证。如果把目光锁定大病，那么，势必会出现见其病不见其证。二是认为四逆汤见于疾病后期。其实，少阴直中即可出现在疾病初期。三是等到典型四逆汤出现才能使用本方。临证治疗急症贵在扭转截断，若一定等到其证明显再用，岂不是追着病治吗？四是认为四逆汤一定要久煎。杨德全遵前贤所言，凡用附子必反复叮嘱患者先煎一小时以上，但所获疗效极差。曾治一少阴阴盛阳衰证，身倦畏寒，大汗不止，二便自利，神志时清时昧，舌淡脉微，急投四逆汤。翌日复诊，症情依然如故，后依《伤寒论》原文用法，处以原方二剂，嘱诸药同煎半小时，温服，药后效如桴鼓。杨氏的经验是根据《伤寒论》原剂量按照一两为3克，一升为80毫升的换算系数得出本方剂量：炙甘草6克、干姜4.5克、附子9克（生用，打碎）。用冷水240毫升，武火煎取96毫升，用时仅15分钟，比麻黄汤（45分钟）、桂枝汤（35分钟）所煎煮的时间要短得多（计时以水沸算起）。还认为使用制附子（15~20克）内服不必先煎久煎，与他药同煮30分钟即可，临床未发现中毒现象，大剂量运用，煎煮时间要相应延长[杨德全，附子煎煮小议，中医杂志]。杨氏的观点值得重视，因为本方在《伤寒论》中是作为抢救药来使用的，从抢救的时间上讲也容不得久煎。 第四，关于四逆汤的剂量问题。从文献来看，四逆汤的用量个案悬殊极大，尤其是附子更是如此。大者几百克，小者几克，没有一个具体的标准。甚至数月小孩也日用附子一两有余。关于大剂量使用的现象，推测主要与病情的危重程度和医者个人的经验有关。另外，从地缘因素来看，擅用大剂量附子的医生大多为川医，而汉方医们使用附子的剂量又是少的出奇，《临床应用汉方处方解说》中所载四逆汤之附子用量仅为0.5~1克。这是否与行医的地理因素有关？值得研究。大剂量使用附子必须有相当的临床经验才行。吴佩衡是擅用附子的专家，他用附子的经验就是久煮。有趣的是，对于因附子煎煮不透而发生乌头硷毒性反应者，他还用煎透的附子水或四逆汤加肉桂予解救，收到显著的效果[云南中医学报]。对于急症一开始始即用附子剂量，这是值得肯定的。那么，对于慢性病呢？就临床实践来看，为了安全使用四逆汤，对于附子的用量应该采取递增的方式。总之，四逆汤的用量是个值得深入讨论的问题，涉及到病情、药材质量和炮制以及医者的个人经验等诸多方面。 【注论精选】 吴谦等：方名四逆者，主治少阴中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘温，温养阳气；臣以姜附之辛温，助阳胜寒。甘草得姜附，鼓肾阳温中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通关节连四肢，有助阴回阳之力。肾阳鼓，寒阴消，则阳气外达而脉自升，手足自温矣。（《医宗金鉴》） 陆渊雷：四逆者，四肢厥逆也，通常为高度心脏衰弱之征，故四逆汤为强心主剂……今之生附子，皆用盐渍，饱含水分，一枚约重今称八钱至一两，大者乃至二两许，则四逆汤每服当用生附子四钱至一两，干姜钱半至三钱。时医但用淡附片淡干姜，几经浸淡，等于药滓，用量又仅数分，苟遇四逆证，惟有坐以待毙耳。（《伤寒论今释》） 大塚敬节等：本方用于新陈代谢机能极衰弱时，有振兴机能之效。故本方证患者之脉为微脉或迟脉，四肢厥冷，往往有下痢、呕吐等症状。但有里寒外热时，脉浮沉迟。本方由甘草、干姜、附子三味组成，可认为甘草干姜汤加附子。因附子对于新陈代谢机能衰弱有显著兴奋之效，故在有甘草干姜汤之证而新陈代谢机能甚衰弱时用之。因本方能增进新陈代谢机能，是以在发扬性各病症均禁忌使用。如有以上征候，不论何病皆用此，尤其在因误治而出现变症时，多应用本方。（《中医诊疗要览》） |
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