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大家好，这期是第十四期推送 这期的推送内容为眼震视图（Videonystagmusgraphy , VNG） 眼震视图是临床前庭功能检查最普遍的方法之一 下面就让我们来了解一下眼震视图吧  我们把眼震视图根据两个系统分成两期，这期主要介绍视觉眼动系统功能。眼震视图中的扫视试验、平稳跟踪试验、视动试验、凝视试验属于视动系统检查，通过这些试验可有效反映包含大脑皮层、脑干、小脑及前庭中枢等视觉眼动系统的功能，分析鉴别前庭周围性和中枢性病变、视觉眼动各通路功能及其完整性、视觉眼动与前庭眼动的相互作用状态等[1-4]。 上图为法国Ulmer VNG操作图 （操作者为邓佳畔同学） 在学习眼震视图之前 我们首先了解一下眼震视图和眼震电图的原理~ 眼震电图（Electronystagmography , ENG）和眼震视图（Videonystagmusgraphy , VNG）在临床上主要用于前庭平衡障碍的诊断和评估。眼震电图通过电极记录角膜-视网膜电位变化，间接记录眼动轨迹，也被称为眼动图。眼震视图是通过摄像头直接记录眼动轨迹，也被称为视动图。借助眼震电图和眼震视图，还可以记录到裸眼无法察觉的微弱眼震，更易于帮助判断受试者前庭系统功能是否正常，并为前庭系统病变提供定性、定位、定量等诊断依据。 眼震视图既是通过眼球运动反映前庭平衡功能的技术方法，也是一个与眼球运动相关的技术平台。[1-4] 简单了解眼震视图以后 那么眼震视图包括哪些测试项目呢？ 眼震视图这个平台上搭载的常规测试包括： 扫视试验（saccade test）、 平稳跟踪试验（tracking test）、 视动试验（optokinetic（OPK）test）、 凝视试验（gaze test）、 自发眼震（spontaneousnystagmus , SN） 位置试验（positional test）、 变位试验（Dix-Hallpike试验和Roll试验）、 冷热试验（caloric test）等等 在了解了VNG的一些常规测试后 我们简单介绍一下VNG的系统功能示意图 上图为视动系统及视前庭功能示意图 （图源李晓璐等编著的《实用眼震电图和眼震视图检查》） 上图为视眼动系统示意图 （图源李晓璐等编著的《实用眼震电图和眼震视图检查》） 上图为凝视稳定系统示意图 （图源李晓璐等编著的《实用眼震电图和眼震视图检查》） 简单了解各个系统后 我们将各个测试展开介绍 扫视试验 扫视试验（saccade test）又称视辨距不良试验（ocular dysmetria test），用于测试在视野中有物体突然出现时，受试者能否将其在黄斑部位迅速、准确地成像，用于检查和评价眼动系统的快速眼动功能及视眼动系统对一定视觉目标的定位能力，从而鉴别前庭系统的病理过程是否属于中枢性的。[1-2][5] 受试者取坐位，头部固定于正中位，双眼距视靶约1.2m，嘱其注视靶，眼镜跟随靶点，同时记录其眼动轨迹。通常记录5个扫视波，或20~30s。测试分别在水平和垂直方向进行，靶点跳动出现的速度为350°/s~600°/s，靶点跳动的频率为0.2~1.0Hz，在每个位置保持时间不小于1秒，要求受试者不要预估靶点的运动轨迹，同时避免头部位置移动。如果扫视试验记录到异常眼动，且持续存在，需要重复测试。[1][5] 正常扫视波形为与目标曲线基本一致的方形波，偶有个别波形在初始段存在扫视不足或超过视靶现象（分别称为欠冲或过冲）。如果存在多个比较一致的欠冲或过冲扫视波，则为病理现象。 目前常用下列参数评价检查结果： ①潜伏期：是从靶点出现到眼动开始之间的时间，单位为ms，扫视试验的潜伏期通常不超过250ms。如果测试时患者预估靶点移动的位置，会使潜伏期缩短，远远小于200ms，可能为患者预估靶点位移的扫视波，明显是采样误差。 ②峰速度：指眼球从一个靶点移动到下一个靶点的最大速度，单位为°/s。峰速度和扫视幅度有关，扫视幅度越大，峰速度越高。一般10度、20度、30度扫视时分别不低于200度/秒、350度/秒、430度/秒。 ③精确度：是指受试者的眼动轨迹和靶点移动轨迹两者之间的一致程度，计算时以实际眼动幅度与靶点移动幅度的百分比表示，正常为70%~120%。低于70%为欠冲，高于120%为过冲。[1][5] 法国Ulmer VNG扫视正常值，使用扫视速度/准确度曲线范围表示。 一般扫视峰速度减小可见于扫视核团到眼外肌任何位置的损伤，扫视精确度降低（欠冲或过冲）、反应时间延长可见于扫视核团以上部位的受损。[2][5-6]
上图为由庚VNG仪扫视图 （上图扫视结果为正常，波形与目标曲线基本一致，准确率为92%，潜伏期为135ms，峰速度基本位于正常区间）
上图为由庚VNG仪扫视图 （上图扫视结果为异常，波形与目标曲线不一致，右向准确度为129%，超过正常范围，表现为过冲）
上图为法国Ulmer VNG仪的扫视图 （上图扫视结果为异常，左上角为扫视速度/准确度曲线范围图，潜伏期分别为368ms和297ms，峰速度分别为255°/s和248°/s，准确度分别为67%和63%，准确度偏低，潜伏期偏长，以及点并不集中在正常范围内）
上图为法国Ulmer VNG仪扫视图 （上图扫视结果为异常，潜伏期分别为286ms和293ms，峰速度分别为337°/s和341°/s，准确度分别为94%和88%，虽然点集中在正常范围，波形与目标曲线基本一致，准确度正常，但是潜伏期偏长，所以为异常）
上图为法国Ulmer VNG仪扫视图 （上图扫视结果为异常，潜伏期分别为299ms和85ms，峰速度分别为350°/s和278°/s，准确度分别为84%和43%，右向扫视潜伏期偏长，左向潜伏期过短，准确度过低，表现为扫视不足） 平稳跟踪试验 平稳跟踪试验（tracking test）又称视跟踪试验，主要测试对慢速持续移动的物体在黄斑部位准确成像的能力，检查受试者跟踪连续慢速运动视觉目标的能力，从而评估跟踪系统神经传导通路的功能及鉴别前庭系统的病理过程是否属于中枢性的。[1-2][5] 受试者头部固定于正中位，视线追视正前方的视靶，靶点通常在水平方向上以正弦波（峰-峰幅度为30°，频率为0.1~0.5Hz，峰速度40°/s）或三角波的形式来回摆动，速度由慢至快，用眼震电图或眼震视图描记眼动轨迹，记录时间至少是两个完整周期。记录时要求受试者配合，并避免头动。[1][5] 正常跟踪曲线为与视靶曲线基本一致的平滑正弦曲线，可有个别叠加在跟踪曲线上的扫视波，若出现较多连续扫视波一般为病理情况（扫视样跟踪）。 临床上将平稳跟踪曲线分为四型： Ⅰ型：正常型，为光滑正弦曲线； Ⅱ型：正常型，为光滑正弦曲线上附加少量阶梯状扫视波； Ⅲ型：异常型，曲线不光滑，呈阶梯状，为多个扫视波叠加于跟踪曲线之上所致； Ⅳ型：异常型，曲线波形完全紊乱； 目前常用下列参数评价检查结果： ①增益：是指眼动速度与目标速度之比，正常成年人在0.1~0.5Hz，峰速度40°/s跟踪时一般不小于0.6，随年龄增大，增益可降低。 ②相位：是指眼位曲线与视靶位置曲线之间时间差（相位关系），以眼速曲线峰值与视靶速度曲线峰值之间时间差计算，目前尚缺乏标准参考值。 ③不对称性：是指左右相眼动增益之差与之和的百分比，目前尚缺乏标准参考值。 法国Ulmer VNG平稳跟踪正常值用右向跟踪增益/左向跟踪增益图示表示，正常人跟踪增益应大于0.7，左右方向相等。 扫视样跟踪曲线定量分析去除掉扫视波后一般表现为增益降低，可以发生在中枢及与视眼动系统相关的各个部位受损时，如视网膜病变、皮层疾病、基底节疾病和小脑疾病都会损伤双侧的平稳跟踪，一侧顶叶、小脑、脑干和小脑桥脑角损伤通常产生同侧平稳跟踪异常。镇静剂、酒精、疲劳可影响平稳跟踪眼动，外周前庭损伤，会影响损伤对侧的平稳跟踪，可在数周内恢复。[1-2][5] 有文献表明平稳跟踪试验的增益值会随着自发眼震（spontaneous nystagmus, SN）的增强而发生改变，文献指出当单侧前庭周围性病变时, 平稳跟踪试验增益值受SN强度影响, SN较强时可出现Ⅲ型波, 提示Ⅲ型波并非只是中枢性病变的特征。[7]
上图为由庚VNG仪平稳跟踪曲线图 （上图平稳跟踪结果正常，为Ⅰ型波，曲线基本为光滑正弦曲线）
上图为由庚VNG仪平稳跟踪曲线图 （上图平稳跟踪曲线为Ⅱ型曲线，波形为光滑正弦曲线上叠加少量扫视波）
上图为由庚VNG仪平稳跟踪曲线图 （上图平稳跟踪曲线为Ⅲ型波，曲线不光滑，呈阶梯状）
上图为法国Ulmer VNG仪平稳跟踪曲线图 （上图平稳跟踪结果正常，为Ⅰ型曲线，为光滑正弦曲线，右上为右向增益/左向增益曲线图，该结果均在正常曲线范围内，增益分别为1.00和0.90） 视动试验 通过视野的视景运动诱发出的一种非意识性的、共轭的，以图稳定视网膜影像的往返眼动，即视动性眼震（optokinetic nystagmus , OKN），是一种反射性眼震。用于评价视眼动系统对一定运动视靶的反应，可认为是平稳跟踪与扫视眼动系统的综合反应。[1-2][5] 受试者坐位，头部固定，正视前方水平视靶，靶点为成串、连续移动的光电，速度为20°/s或40°/s，也可以是匀加速、匀减速运动的黑白格。测试时，可以要求受试者追视其中任意一个靶点，从视靶的一端一直移动到另一端记录；也可以要求其只盯住视靶中点，默数经过此点的靶点数目，在两个相反方向上，分别记录3~5个完整的眼震波即可。要求受试者测试时头部避免移动，同时需要受试者高度配合。[1][5] 目前常用下列参数评价检查结果： ①OPK眼震方向：正常人均可引出水平性视动性眼震，其方向与靶点运动方向相反。例如，如果靶点向右连续移动，引出快相向左的左跳性OPK。如果眼震方向发生逆反，为异常表现，通常提示前庭中枢性病变。 ②增益：是指眼动慢相速度与视靶速度之比，可用眼动慢相速度曲线对应视靶运动速度曲线之斜率计算，或者最大眼动慢相速度与最大视靶运动速度之比计算得到，一般不小于0.6。 ③相位：是指眼动慢相速度与对应的视靶速度之间时间差（相位关系），以眼动最大慢相速度与视靶最大速度之间时间差计算。 ④不对称性：是指左右向眼动最大慢相速度之差与之和的比值，一般不大于15%。 结果异常通常见于中枢性病变。[1-2][5]
上图为由庚VNG仪视动图 （上图视动结果正常，波形对称，SPV分别为13.6°/s和14.1°/s，增益分别为93.9%和97.7%）
上图为法国Ulmer VNG仪视动图 （上图视动结果为异常，由图可以看出双向不对称）
上图为法国Ulmer VNG仪视动图 （上图是视动结果为异常，虽然双向对称，但是速度增益过低） 凝视试验 检测在眼原位和在水平、垂直方向上眼球偏离原位后正视前方时出现的眼震的检查，称为凝视性眼震试验（gaze test）。凝视试验主要检查头位固定情况下不同方向凝视时有无眼震及眼震情况，及测试在不同条件下眼位维持系统的功能。如果凝视系统功能障碍，眼球位置偏离中心位时，就会导致眼位无法稳定，出现凝视性眼震。[1-2][5] 受试者分别注视上、下、左、右各25°~30°位置的靶点，每个位置至少注视20秒以上，有眼震出现时观察记录60s。记录眼动情况，特别注意观察有无微弱的眼震，任何眼位一旦发现眼震或其他异常，都需要重复测试。[1][5] 凝视试验的正常值是睁眼时任何眼位都无凝视性眼震，闭眼时无眼震，或仅有强度较小的眼震（SPV<5°/s），表示为凝视试验（-）。 目前常用下列参数评价检查结果： ①眼震方向：凝视性眼震快相的方向与眼球偏移方向一致，强度随偏转角度增大而加强。 ②慢相速度：一般认为连续出现3-5个慢相速度大于5°/s的连续眼震波为异常（阳性），前庭外周与中枢的损伤均可引起。[1-2][5]
上图为法国Ulmer VNG仪凝视图 （上图凝视结果为正常，中间位，向左及向右凝视时均无凝视眼震出现）
上图为法国Ulmer VNG仪凝视图 （上图凝视结果为正常，中间位，向左及向右凝视时均无凝视眼震出现） 有关眼震视图的第一期 我们就先介绍到这里 下期见！
 参考文献 [1]李晓璐等编著.实用眼震电图和眼震视图检查[M].北京：人民卫生出版社.2015. [2]于立身主编.前庭功能检查技术[M].西安：出版社.2013. [3]朱孟慧，陈隐漪，王惠，马先军.眼震视图在前庭性偏头痛诊断中的应用研究[J].中国社区医师.2018,34(36)：115-116. [4] 郝晓民，李志玉.视频眼震电图在眩晕诊断中的应用进展[J].世界最新医学信息文摘.2019,(18)：19-20. [5]中国医药教育协会眩晕专业委员会.前庭功能检查专家共（一）（2019）[J].中华耳科学杂志.2019,17(1)：117-123. [6]唐澍，赵桂萍，赵玉宾.帕金森病患者扫视试验的改变[J].中国康复理论与实践.2007,(10)：943-945. [7]毕静,林鹏,陈太生,董红,宋伟,范雪洁,米悦.单侧前庭周围性眩晕的平稳跟踪实验结果分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2010,24(01):8-10 15. |
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