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胸痛的病因多样，风险各不相同，处理也因病而异。因此，基层医生需迅速辨别胸痛性质、准确评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。近日，由中华医学会等组织撰写的《胸痛基层诊疗指南（2019年）》发布，旨在为基层医生提供诊疗指导。  图1 胸痛的分类与常见病因 一图掌握：胸痛的诊断与鉴别诊断流程 1 胸痛的临床评估和诊断流程  图2 基层医院胸痛患者的临床评估和诊断流程 注：ACS急性冠脉综合征；STEMI ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死；UA不稳定性心绞痛；V/Q通气/灌注扫描；TEE经食道超声心动图 诊治每例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。对于胸痛患者，最重要的是快速查看生命体征。需马上紧急处理的高危胸痛征象包括： （1）神志模糊或意识丧失； （2）面色苍白； （3）大汗及四肢厥冷； （4）低血压（血压 （5）呼吸急促或困难； （6）低氧血症（血氧饱和度 在抢救的同时，需积极明确病因，并在条件允许的情况下迅速转诊。对于生命体征稳定的胸痛患者，详细询问病史是病因诊断的关键。 了解胸痛的特点十分重要，包括：是否为新发的、急性的和持续性的胸痛；胸痛的部位、性质、诱发因素和缓解因素；胸痛的伴随症状等。  图3 常见胸痛部位和病因 2 常见致命性胸痛的诊断标准 （1）急性心肌梗死 当存在急性心肌损伤伴有急性心肌缺血的临床证据，且检出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL时，并至少存在如下情况之一： 心肌缺血的症状； 新发缺血性心电图改变； 新出现的病理性Q波； 影像学证据显示与缺血性病因相一致的新的存活心肌丢失或新的节段性室壁运动异常； 血管造影和尸解检出冠状动脉血栓。 （2）UA 主要标准包括：缺血性胸痛，cTn阴性，心电图表现为一过性ST段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）。 （3）急性肺栓塞 临床表现和常规检查缺乏特异性，对疑诊为急性肺栓塞的胸痛患者，基层医疗卫生机构可采用简化的Wells评分进行临床评估并联合D-二聚体进行筛查。临床评估为低度可能的患者，如D-二聚体阴性，可基本除外急性肺栓塞。临床评估高度提示急性肺栓塞或D-二聚体阳性的患者，建议转诊行影像学检查确诊。 表1 简化Wells评分  （4）主动脉夹层 对于疑诊主动脉夹层的急性胸痛患者，可按下表进行危险评分。总分0分为低度可疑，1分为中度可疑，2~3分为高度可疑。中高度可疑的患者，需转诊行影像学检查确诊。 表2 主动脉夹层危险评分  表3 致命性胸痛的鉴别要点  思维导图：紧急处理和转诊要点  图4 胸痛的处理要点 文献索引：孙艺红, 胡大一. 胸痛基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志. 2019, 18(10): 913-919. |
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