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慢性便秘是一种常见的老年综合征，其在老年人中的患病率为15% ～ 20%，在≥ 80 岁的高龄老人中患病率更高，其中居住在养老护理机构的老年人的患病率高达50%。慢性便秘对老年人的危害远高于中青年人，不仅严重影响生活质量，还会导致或诱发一系列严重疾患威胁生命安全。 一般情况下，通过调整生活方式、补充膳食纤维、口服渗透性或容积性泻剂，多数老年患者的便秘症状能得到有效缓解。但仍有部分患者采用这些常规治疗无效，便秘症状持续存在，严重影响了日常生活，甚至诱发一些相关疾病，属于难治性便秘。 常见原因 （一）长期忽视便秘的防治：不少老年人慢性便秘的病史始于中青年时期，由于近期危害不大，被长期忽视，继而逐步迁延至老年时期，并导致或加重一系列疾病，如痔疮、直肠脱垂、结肠憩室病和憩室炎、缺血性结肠炎、腹壁疝、结肠黑变病等，甚至诱发冠脉综合征、脑出血、急性肺水肿等危及生命的严重疾病，往往此时才引起重视。由于长期忽视慢性便秘的防治，尤其是生活方式的调整，排便生理反射已经钝化，短期内难以恢复，久而久之即会形成难治性便秘。 （二）长期滥用泻剂：部分慢性便秘患者未得到规范的专业治疗，或专业治疗的起效时间较慢，为追求立竿见影的效果，常滥用泻药，特别是含蒽醌类物质的刺激性泻药。长期滥用泻药可导致难治性便秘和结肠黑变病。 （三）老年人的特有疾病或某些高发疾病：正常排便是一种复杂的神经反射，需要排便器官与盆底肌肉的协调运动，粪便进入直肠刺激直肠壁内的感受器，冲动沿神经传入排便中枢，中枢发出冲动引起降结肠、乙状结肠和直肠收缩，肛门括约肌松弛，同时骶髓中枢传出冲动使耻骨肌和肛门外括约肌舒张，将粪便排出体外。在整个排便反射过程中，任意一个环节出现问题都会引起排便障碍。老年人特有的帕金森病、阿尔茨海默病、运动神经元病以及高发的卒中等疾病，直接或间接损伤了排便反射或结肠运动功能，因此便秘的伴发率高，其中帕金森病伴发便秘的患病率高达61.4%，便秘甚至是其首发表现。这些疾病所致的便秘往往对调整生活方式及常用泻药的效果不佳，大部分为难治性便秘。 （四）排便反射被抑制：老年人因帕金森病、老年痴呆、骨关节病、焦虑/ 抑郁、高血压病、恶性肿瘤等疾病高发，常需应用抗震颤麻痹药、抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、非甾体类抗炎药、钙拮抗剂、阿片类镇痛药等，这些药物可通过多种机制抑制结肠运动。而且因原发疾病的治疗需要，这些药物常需长期甚至终生服用，且不能停药，故易导致难治性便秘的发生。 （五）长期卧床：机体运动及结肠内容物的重力作用是促进结肠运动和启动排便反射的重要因素。对于在养老/ 护理机构、居家养老的老年人，因病或功能障碍长期卧床者甚为常见，其严重缺乏活动，难以启动排便反射，便秘患病率高，且易形成难治性便秘。 （六）衰弱症：衰弱症是一种常见老年综合征，是指老年人多系统生理储备降低、代偿功能减退到接近阈值的一种边缘状态，外界较小的刺激即可引起临床事件的发生。65 岁以上老年人的衰弱症患病率约为10%，85 岁以上老年人可高达25% ～ 50%。患有衰弱症的老年人，几乎都存在不同程度的便秘，且不少属于难治性便秘。衰弱老年人便秘的高发与多种因素有关，其中最重要的因素是屏气乏力、腹肌张力减低及无力排便。 （七）原发性结肠动力障碍：经结肠传输试验证实结肠传输时间明显延长，但原因不明，即原发性结肠动力障碍，其所致的便秘为慢传输型便秘，其中部分为难治性便秘。 （八）直肠、盆底解剖异常：盆底松弛综合征是指盆底支持组织松弛引起的一系列疾病，包括盆腔器官脱垂、直肠前突、盆底疝、直肠膨出、直肠壁内疝、子宫脱垂后屈等多部位、多系统、多器官的松弛性改变，因解剖位置的异常压迫或阻塞肠道而发病。临床上此类患者多以排便困难为主要表现，也称盆底松弛型便秘，且以老年女性多见。 处理策略 （一）强调饮食调节、定时排便和运动的重要性：生活方式干预依然是难治性便秘处理的基础，包括：饮食调节、排便习惯矫正、增加运动量等。饮食调节主要包括摄入足够的膳食纤维和水分。矫正排便习惯是督促患者养成每日早餐后排便的习惯，可以是引导性，对痴呆和卧床患者也可以是强制性矫正（采用灌肠剂诱导）。机体活动特别是站立，即可启动或加速结肠转运，促进排便。因此，凡生命体征平稳的卧床患者，都应该定时、定量、主动或被动地离床活动。研究表明，通过宣传教育，老年人的生活习惯会发生相应改变，会更加主动地增加膳食纤维及水分摄入量，增加运动的时间及强度，能显著改善便秘症状的严重程度。 （二）祛除病因：针对难治性便秘的常见原因，可从源头采取相应的措施进行治疗，如加强原发病的治疗、调整相关药物、改善衰弱状态、修复盆底异常等。但遗憾的是，由于与老年人慢性便秘相关的原发疾病常无法治愈、甚至难以控制，相关药物也不能停用，故真正能采取的措施有限。 （三）合理选用泻药：对于难治性便秘老年患者，在调整生活方式的基础上，可选用下列药物，或者2种药物联用。 1. 促动力药：以普芦卡必利为代表，该药为高选择性5- 羟色胺受体4 激动剂，通过促进乙酰胆碱的释放，诱导结肠高幅推进性收缩，加速结肠转运、促进结肠排空，从而改善其他泻剂无效的便秘症状。普芦卡必利于2010 年在欧洲和加拿大上市，2018 年12 月14 日美国食品药品监督管理局批准普芦卡必利用于治疗慢性难治性便秘，批准剂量为1 ～ 2 mg/d[20]。随机、双盲、安慰剂对照研究表明，普芦卡必利能显著增加慢性便秘患者的自发性完全排便次数（SCBMs）、缓解便秘症状、改善便秘相关生活质量。其常见的不良反应是头痛、腹痛、恶心和腹泻等，但其与临床常用药物之间的相互作用少，且具有良好的心脏安全性[23]。存在肠道器质性疾病（如炎症性肠病、结直肠肿瘤等）者禁用。 2. 促分泌药：包括鲁比前列酮和利那洛肽。 鲁比前列酮是一种前列腺素类似物，也是选择性的2 型氯离子通道激活剂，作用于肠上皮的顶端表面，激活氯离子通道，导致肠腔水和氯化物含量增加，进而促进结肠转运和排便。荟萃分析表明，鲁比前列酮治疗特发性便秘和便秘型肠易激综合征有良好疗效和安全性，其推荐剂量为2 次/d， 24μg/ 次，于餐中服用。最近也有学者根据目前的文献评估认为，鲁比前列酮对治疗特发性便秘的近期疗效良好，但长期治疗的有效性和安全性仍需更严格的评估。 利那洛肽是一种鸟苷酸环化酶受体激动剂，可使肠上皮细胞内和细胞外环鸟苷酸（cGMP）浓度升高。细胞内cGMP 浓度升高可刺激肠液分泌，抑制钠离子吸收，从而增加肠腔内的液体量，改善排便；细胞外cGMP 浓度升高会降低痛觉神经的灵敏度，缓解腹痛。其推荐剂量为：145μg/d 治疗特发性便秘、290μg/d 治疗便秘型肠易激综合征，于每日首餐30 min 前服用。研究表明，利那洛肽可明显增加便秘患者的自发性完全排便[26]，且安全性和耐受性良好。近期，日本学者开展的随机、双盲、长期开放标签的安慰剂对照研究表明，5 mg/d 的利那洛肽治疗慢性便秘也有良好的疗效和安全性。 3. 刺激性泻药：临床上常用的包括比沙可啶和含蒽醌类物质的草药或中成药。 比沙可啶口服后经肠内细菌分解的产物及药物本身对结肠壁均有较强的刺激作用，刺激肠黏膜感觉神经末梢产生副交感神经反射，引起反射性结肠蠕动而导致排便；比沙可啶还可抑制结肠内钠、氯及水分的吸收，使肠内容积增大，引起反射性排便。其推荐的口服剂量为5 ～ 10 mg/d。多中心、双盲、安慰剂对照研究表明，口服比沙可啶10 mg/d，可使便秘者的每周自发排便次数由1.1±0.1 增加到5.2±0.3，且便秘相关生活质量明显改善，耐受性良好。其主要不良反应为腹泻、腹痛等，严重者可引起低钾血症等电解质紊乱，临床上使用时需注意监测电解质变化。该药可短暂用于老年人难治性便秘，不宜超过4 周，且应根据排便情况调整剂量。 蒽醌类泻药主要是含大黄、番泻叶和芦荟等植物汤药或中成药，因含有蒽醌甙类，口服后被大肠内细菌分解为蒽醌，直接刺激结肠黏膜感觉神经末梢，促进结肠推进性蠕动，可快速缓解便秘症状。临床上主要用于治疗难治性便秘，其主要不良反应是腹泻、腹痛，可根据临床症状及体征适当减少剂量。这类药物长期应用会导致结肠黑变病，故有关共识仅做Ⅲ /C 级推荐[3]。但尚无证据证明番泻叶具有基因毒性或致癌性，也无证据证明它与所谓“泻药结肠”有关。 4. 润滑性泻药：包括多库酯钠和液体石蜡等。 多库酯钠为阴离子表面活性剂，口服后在肠道内促使水分和脂肪类物质浸入粪便，从而发挥软化粪便的作用，也称粪便软化剂。常用剂量为100 ～ 300 mg/d，服用该药时要增加水分摄入。其主要不良反应为腹胀、腹痛[34]。体外研究发现该药有一定的肝毒性，不宜与有潜在肝毒性的药物联用。临床上作为便秘的二线用药或用于难治性便秘，不宜长期应用。故而有关共识仅做Ⅲ /C 级推荐。 液体石蜡为矿物油，不被肠道消化吸收，可产生滑润肠壁和软化粪便的作用，易于粪便排出。口服液体石蜡会干扰脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险。临床上，当老年人难治性便秘疑有粪块所致不全肠梗阻时，可一次性或分次口服，30 ml/d，疗程控制在1周内。 （四）灌肠剂及手法辅助排便：老年人难治性便秘中50% 以上为出口梗阻型便秘，也称排便障碍性便秘。其临床特点是直肠肛门坠胀，粪便前段干结、呈羊粪状，肛检可扪及干结粪块。此类患者可发生不全肠梗阻、尿潴留、粪块嵌顿/ 假性腹泻、甚至直肠压迫性溃疡、出血、穿孔等并发症，因此要及时处理。最简单、有效、便捷的方法是及时应用灌肠剂及手法辅助排便解除出口梗阻。 常用灌肠剂主要含浓度约50% 的甘油，将甘油液体注入直肠后，高渗刺激肠壁引起排便反射，并通过局部润滑作用，数分钟内即引起排便。对老年难治性便秘患者，20 ml/ 支的开塞露效果较差，110 ml/支的甘油灌肠剂效果较为可靠。对于灌肠无效者，可采取手法辅助排便，通过按摩肛门、扩肛，缓解肛门括约肌痉挛，促进排便。必要时还可直接手法清除直肠内粪块解除出口的梗阻。 对于出口梗阻型难治性便秘，上述方法仅为紧急情况下解除出口梗阻的辅助手段，在解除梗阻后仍需及时跟进前述的相关治疗，以恢复正常的排便反射。 （五）结肠灌洗：是经肛门将温水注入结肠内，通过稳定的水压软化、解体肠道内的宿便，按摩肠道、增加结直肠肌张力，促进结肠集团蠕动，促进排便。结肠灌洗不仅对神经源性肠道动力障碍疾病有良好的治疗作用，对67% 的难治性特发性便秘患者也有较为满意的缓解作用[33]。其常见并发症是腹痛、腹胀等，最严重并发症是肠穿孔，但发生率极低。结肠灌洗禁忌症包括炎症性肠病活动期、急性憩室炎、缺血性结肠炎、结肠器质性狭窄、内镜下息肉摘除术后4 周内、直肠术后3 个月内。国内已有不少医院开展此项治疗，而且有医用级、智能化的结肠灌洗机售卖。 （六）生物反馈治疗：是利用生物反馈技术，通过训练矫正排便相关神经肌肉的调控作用，达到恢复正常排便模式的治疗方法，主要用于盆底功能紊乱所致的功能性出口梗阻型便秘。通过排便时反复训练腹肌、盆底肌和肛门括约肌的适时舒张和收缩，消除两者在排便过程中的矛盾运动，促进排便。生物反馈治疗可改善粪便性状、缩短排便时间、增加排便频率，从而缓解便秘症状，对老年人慢性便秘的治疗有效率高达94.9%。对于盆底肌功能障碍导致的便秘，相关指南将生物反馈治疗作为I/A 级推荐。首次治疗前应采用灌肠剂清除宿便。该疗法的禁忌症为盆腔活动性炎症、肛裂、无法独自坐立、视力障碍、认知功能障碍等。 （七）手术治疗：经前述处理绝大部分老年人难治性便秘症状能得到满意缓解，对极少数效果不满意或无效的患者，可考虑外科手术治疗，如结肠慢传输型便秘可行结肠次全切除术或全结肠切除术，存在盆腔器官解剖位置异常的出口梗阻型便秘可采取相应的修复手术等。但老年人对手术的耐受性相对较差、围手术期风险较大、手术后复发率和并发症（如腹泻等）发生率较高，因此对老年人难治性便秘患者实施手术治疗应谨慎。 |
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