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盆腔淤血综合征影像学表现及非外科手术治疗 摘要 骨盆静脉淤血综合征（PVCS）是女性患者慢性盆腔疼痛的一个具有挑战性和复杂的原因。静脉瓣膜功能不全导致的PVCS是无其他原因的慢性盆腔疼痛患者的性腺静脉返流和盆腔静脉充盈的结合。但是，在没有骨盆疼痛的患者中也可以看到盆腔静脉淤血和性腺静脉反流，这使得获得详细的病史和体格检查对检查和诊断很重要。PVCS的根本原因可能是性腺静脉瓣膜功能不全或结构原因，如左肾静脉受压伴性腺静脉瓣膜功能不全（胡桃夹综合征）或髂静脉受压伴回流至同侧髂内静脉。静脉造影被认为是影像学诊断的标准标准。然而，最近，US和MRI已显示出足够的诊断准确性。无创成像研究有助于PVCS的诊断，也有助于治疗计划的制定。当PVCS是由性腺静脉瓣膜功能不全引起时，通常通过导管进行栓塞治疗，具有极好的技术和临床成功率。当PVCS是由静脉狭窄引起时，在考虑性腺静脉栓塞和硬化治疗之前，必须首先对狭窄进行治疗。■40％以上的PVI（盆腔静脉功能不全）患者发现伴发多囊卵巢，这是一种无法解释的与激素相关的疾病。■并非所有患有性腺静脉扩张和子宫旁静脉曲张的患者都是PVCS或PVI。■静脉造影时正常的性腺静脉直径被认为小于5 mm，而直径大于8 mm被认为是异常的。然而，已证明卵巢静脉直径不能很好地预测性腺静脉回流。因此，介入放射学会的共识声明指出，在存在其他发现的情况下，静脉的绝对直径不应排除对PVI的治疗。■三平面高时间分辨率小视野T2加权MRI和多平面非增强和对比材料增强的多平面T1加权MRI对于评估慢性骨盆痛PVCS的其他原因和形态变化是必不可少的。但是，我们认为，高时间分辨率动态时间分辨MR血管造影对于评估性腺静脉回流和骨盆静脉连接至关重要。■PVI患者单纯外阴静脉曲张的治疗被认为是不够的，因此应作为辅助治疗。慢性盆腔疼痛是女性患者的常见症状，据报道约占门诊妇科门诊的10％。慢性盆腔痛定义为持续至少6个月的非周期性盆腔痛。非周期性骨盆疼痛的许多原因之一是盆腔静脉淤血综合征（PVCS），通常被认为是慢性骨盆疼痛的一种未被诊断和认识不足的原因。PVCS被定义为慢性盆腔痛，归因于性腺静脉瓣膜功能不全或阻塞引起的结构异常，导致性腺静脉返流和静脉充血。1857年，路易斯·阿尔弗雷德·里奇（Louis Alfred Richet）首次描述了PVCS，其特征是慢性钝性骨盆疼痛，压迫感和沉重感持续6个月以上，而没有其他原因可以解释。性腺静脉功能不全引起的PVCS被称为骨盆静脉功能不全（PVI）。典型的PVI患者是绝经前和经产妇。长时间站立或坐姿以及怀孕时，疼痛通常会加重。一些患者报告单侧疼痛，通常在左侧比在右侧更常见。当患者仰卧时，疼痛可能会缓解。PVI的危险因素可能包括激素影响，先前的骨盆手术，后倾子宫，静脉曲张病史和多胎妊娠。多囊卵巢是一种无法解释的与激素因素有关的相关疾病，在40％的PVI患者中发现。据报道盆腔静脉曲张的患病率高达总人口的10％，其中有40％可能会发展为PVI。因此，并非所有具有性腺静脉扩张和宫旁静脉曲张的患者都具有PVCS或PVI。鉴于对慢性盆腔痛的鉴别诊断需要考虑广泛的因素，通过获取完整的病史，体格检查和实验室检查，排除盆腔痛的其他原因，包括子宫内膜异位，子宫腺肌病，炎症性肠病，尿路原因和骨科疾病。适当的影像学检查很重要。在慢性盆腔痛的鉴别诊断中需要考虑的条件很宽泛以及影像学发现与临床症状之间的差异可能是造成影像学检查经常被忽视的原因。在常规诊断检查后未发现骨盆疼痛原因的患者中，随后约有30％的患者经骨盆成像检查显示为PVI，并因此确定为PVCS。这一事实表明，需要专用的无创性诊断成像技术。本文旨在描述典型的影像学发现，必要的成像技术以及有效的基于导管介入的PVCS治疗。女性骨盆的静脉引流是复杂且相互联系的。骨盆的壁支和脏支都回流到髂内静脉。壁支包括臀上和臀下静脉，阴部内静脉和闭孔静脉。脏支引流子宫和阴道的静脉丛。卵巢静脉丛引流至同侧性腺静脉，左侧引流至左肾静脉，右侧通常直接引流至下腔静脉（IVC）。很少有右肾静脉引流到右肾静脉，子宫静脉丛和卵巢之间也有复杂的联系。此外，外阴会阴静脉流入阴部内静脉或旋股静脉。静脉解剖的正常变异，包括髂内静脉流入髂总静脉、重复的IVCs和肾静脉与左性腺静脉交替引流，可能改变治疗的方法和成功率。当骨盆的静脉引流受阻或不足时，性腺静脉和骨盆内脏静脉丛会充血和扩张。雌激素的血管舒张作用可能进一步加剧静脉扩张。对小鼠的一项研究显示，在给予雌二醇的情况下，卵巢和子宫静脉选择性扩张，而股静脉或髂静脉的直径没有变化。这种选择性扩张表明，卵巢和子宫静脉可能对卵巢产生激素的血管舒张作用特别敏感。这种激素影响理论进一步受到月经和妊娠期间症状加剧以及PVCS患者绝经后症状改善的支持。类似于身体其他部位和精索静脉曲张的静脉曲张，这种充血被认为是某些患者骨盆疼痛和受压综合征的原因。解剖结构和静脉瓣膜功能不全都会导致骨盆静脉引流受阻或不足，将在本文中进行介绍。结构性（即阻塞性）原因包括左肾静脉压迫综合征（胡桃夹综合征），静脉压迫，先天性或获得性IVC缺乏，腹部或骨盆肿块和/或淋巴结肿大引起的外在静脉压迫。PVCS的结构原因被认为是罕见的。但是，认识它们很重要，因为它们涉及不同的治疗方法。表1总结了与这些结构原因相关的影像学和临床特征。表1：提示PVCS以外诊断的临床症状和影像学发现 诊断 | 影像学表现 | 胡桃夹综合征 | 矢状CT血管造影上肠系膜上动脉与主动脉的夹角小于39° 血尿 蛋白尿 左侧腹痛 | May-Thurner 综合征 | 右髂总动脉压迫左髂总静脉 常表现为血栓性疾病 | 下腔静脉血栓或闭塞 | 下腔静脉狭窄或者闭塞 广泛的侧支静脉循环建立，包括肠系膜静脉到门静脉系统，腹壁下壁静脉到腰静脉或乳腺内静脉 | 动静脉畸形 | 宫旁血管早期充盈及引流静脉早显（顺流） |
图1. 43岁腹痛妇女的胡桃夹综合征。（a，b）横断位（a）和矢状位（b）CT血管造影显示主动脉（AO）和肠系膜上动脉（*）之间的左肾静脉（箭头）明显狭窄。小于39°的角度被认为是胡桃夹解剖的诊断。（c）冠状位CT血管造影显示左性腺静脉扩张（箭头）。 原文：
Bookwalter CA, VanBuren WM, Neisen MJ, Bjarnason H. Imaging Appearance and Nonsurgical Management of Pelvic Venous Congestion Syndrome. Radiographics. 2019 Mar-Apr;39(2):596-608. PubMed PMID: 30844351. ——未完待续—— 译者简介： 国务院政府特殊津贴专家、苏州大学附属第二医院介入科主任、主任医师、医学博士、博士生导师、中国抗癌协会肿瘤消融治疗委员会常委、中国抗癌协会肿瘤介入治疗委员会委员、中国抗癌协会肺癌微创综合治疗委员会副主任委员、科技部创新产业联盟肺癌消融委员会副主任委员、江苏省抗癌协会肿瘤介入治疗委员会常委、江苏省介入医学会委员兼妇幼介入学组副组长、江苏省妇幼学会妇产介入委员会副主任委员、苏州市介入医学会副主任委员。曾荣获苏州大学优秀共产党员、苏州市卫生系统优秀共产党员、中核宝源优秀共产党员及青年文明标兵、苏州市医德医风标兵、苏大附二院“十佳”医生等称号。 专业特长： 1.肝硬化消化道大出血、顽固性腹水、门静脉血栓的介入治疗 2.肝癌、肺癌、肝血管瘤等良恶性实体肿瘤的介入微创治疗 3.食道、胃肠道、呼吸道狭窄及胆道梗阻的介入微创支架治疗
4.出血及血栓栓塞性疾病的介入微创治疗 5.子宫腺肌症、子宫肌瘤、盆腔瘀血综合征的介入治疗 6.痔疮的介入微创治疗 7.创伤性淋巴瘘的介入治疗 门诊时间：周二上午 周四上午
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