如何管理孕期高血糖？这篇文章说透了！|CDS 2019

yd0816 2019-11-25

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都是干货！

妊娠期糖尿病（GDM）是常见的妊娠期代谢并发症，与妊娠期增重过度、糖代谢紊乱等因素有关，GDM引起的血糖过高不仅影响孕妇自身的妊娠安全，而且也影响胎儿的生长发育，对娩出后新生儿的健康状况也不可避免的带来影响，而良好的血糖控制是降低GDM不良影响的基础。

一

为什么要控制孕期高血糖？

1.孕期高血糖在全球普遍流行

2019年全世界孕期高血糖预估

2.血糖控制与糖尿病妊娠结局相关

3.良好的血糖控制在妊娠期前三个月尤为重要

妊娠期前三个月发生流产的可能性随HbA_1c增加

4.妊娠期高血糖与先天畸形风险密切相关

5.孕前糖尿病（PDGM）与GDM孕期特征及围产期结局比较

6.妊娠期高血糖导致多种胎儿不良妊娠结局

7.孕期高血糖具有跨代效应——成人疾病胎儿起源学说

二

如何控制孕期高血糖？

1.计划妊娠的糖尿病患者孕前管理

2.PGDM患者计划妊娠

一般建议：

已发生糖尿病慢性并发症如糖尿病视网膜病变或糖尿病肾病的女性，孕期这些病变可能加重，孕前必须进行评价，并且在孕后每一次随访时再次评价。
糖尿病患者已经并发严重心血管病变，肾功能减退，增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。
糖尿病肾病者，若24h尿蛋白定量<1g，肾功能正常，可以妊娠。
增生性视网膜病变已接受治疗，可以妊娠。

关于药物应用：孕前患糖尿病或之前有GDM病史者可能在服用一些妊娠期禁忌的药物

ACEI:与其他降压药物相比，妊娠头3个月暴露于ACEI类药物，主要的先天性异常的发生风险增加。如果孕前应用ACEI治疗糖尿病肾病，孕期停用后蛋白尿将明显加重。此点应在提供咨询时考虑到。
ARB:会有潜在的相关问题，相关研究较少。
CCB：可能引起胎儿低氧血症，孕早期应用需谨慎。
可应用甲基多巴或拉贝洛尔并确保血压良好控制。
他汀类：可引起胎儿先天畸形，可能与胆固醇合成减少影响胎儿发育有关。
贝特及烟酸类：数据较少。

以上药物应在怀孕前或知道怀孕时马上停用

3.GDM患者孕期综合管理

▎医学营养治疗

注意事项：过度限食影响胎儿发育。妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要。过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致a.产生酮体，影响胎儿神经系统发育 b.低血糖，营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）。

宫内生长受限低体重儿增加不良妊娠结局

▎运动

不同运动基础的孕妇运动原则：个体化是孕期运动的首要原则。根据孕周进展，调整运动类型及运动强度。
孕前有良好运动习惯的孕妇：孕期可坚持但每次持续时间不大于45min。
孕前从不运动的孕妇：建议孕中期开始运动，因为此时早孕反应基本消失，运动引起的不适也会减少，小量起始，逐渐增加运动量。
运动类型：包括有氧运动和阻力运动。有氧运动指大肌群的规律运动如保持一定速度的行走，慢跑，游泳，骑自行车等。阻力运动如哑铃，健身带及孕期瑜伽或普拉提。
运动频率与持续时间：建议每周3-5次有氧运动，每次持续30min若患者无法一次坚持30min，可选择每次持续10min，3次。每次持续45min以上的有氧运动可能升高胎儿体温，因此不建议长时间运动。建议每周进行2次阻力运动，但不持续2d进行。
孕期运动的益处

▎药物治疗：中国食品药品监督管理总局只批准胰岛素用于治疗妊娠糖尿病。

● 哪些患者孕期需应用胰岛素？

几乎所有PGDM，绝大多数妊娠期显性糖尿病（ODM），20-30%的GDM

● 孕期胰岛素应用时机？

PGDM患者计划妊娠阶段，若二甲双胍单药无法使糖化血红蛋白（HbA_1c）降至<6.5%,即应开始胰岛素治疗，尽快，尽早使血糖达标；
ODM一经诊断，绝大多数需要即刻开始胰岛素控制血糖，尽短时间内使血糖达标；
70-80%的GDM患者仅需生活方式干预即可使血糖达标，20-30%需要胰岛素治疗，诊断GDM后，经生活方式干预约1周，如果空腹血糖>5.3mmol/L，或餐后2h血糖>6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖超过妊娠期的控制标准，应及时开始胰岛素治疗，尽早达标。

● 目前批准可用于妊娠期的胰岛素有哪些？

常规胰岛素：R
中效胰岛素：N
速效胰岛素：门冬胰岛素（2009年获妊娠期应用指征）
预混胰岛素：Humulin 70/30，Novolin 30R，50R，甘舒霖 30R
地特胰岛素2013.10获妊娠期应用指征

● 孕期胰岛素应用原则：

个体化
无具体的公式可供利用
小剂量开始，根据血糖情况逐渐加量，尽快使血糖达标
随孕周增加，胰岛素需要量逐渐增加，至孕32-36周达高峰，之后随胎盘功能下降，用量可减少

● 孕期胰岛素治疗方案：

三餐前R/门冬+睡前N/地特
三餐前R（或速效胰岛素）+早晚N
早晚餐前预混胰岛素
早晚餐前预混胰岛素——午餐前R或速效胰岛素
早午餐前R+晚餐前预混
胰岛素泵（T1DM）

▎孕妇血糖监测

应鼓励所有妊娠合并糖尿病的患者监测血糖，包括空腹及餐后血糖。在患者能依从且安全的前提下，血糖目标应尽可能降低。
除自我血糖监测外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知的低血糖或高血糖
对孕前糖尿病的患者，GHbA_1c%可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每4-8周规律检测。
对那些虽然诊断为GDM，但怀疑已经是1型或2型糖尿病的患者，GHbA_1c%可帮助分型并指导治疗。
常规检测GHbA_1c%目前在GDM的治疗中只起非常小的作用。
所有类型的孕期糖尿病患者孕期血糖目标：空腹血糖<5.3mmol/L,餐后1h血糖<7.8mmol/L；餐后2h血糖<6.7mmol/L。

三

控制孕期高血糖——谨防低血糖

孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病。GDM低血糖最少。孕期血糖<4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖<3.0mmol/L必须给予即刻处理。

频繁低血糖处理方案：

更换胰岛素剂型
改变胰岛素治疗方案
适当放宽血糖控制目标

参考文献：

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