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6头痛10小时伴恶心，未吐，可以是脑出血。微小动脉瘤出血。 右腹部痛一日，胆囊位炎性包块，也可以是阑尾异位炎症。5CM开口阑尾切除，阑尾动脉充血水肿，阑尾内大量黄绿脓液，剥离胆囊壁和肝脏壁上的脓苔。受细菌刺激的胆囊壁有水肿。一般可以自行吸收，手术剥离怕动作不当引起其他损伤。 头部某处间隔放电引起麻痹耳鸣。心梗急性发作引起下颌痛。拉个心电图，化验肌红、肌钙蛋白，心肌酶，基本就能确定。 妊娠期阑尾炎，是最棘手的疾病之一。而这个病人，是妊娠28周，有先兆流产的孕妇。由于子宫压迫，此时阑尾炎都是异位阑尾。把孕妇抬上床，调整手术床的角度，偏左15度。 这是为了使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾。同时也可以减少在手术时过多的刺激子宫，以免导致先兆流产加重等并发症。“0.5%利多卡因，加半支牛奶。”郑仁道。 牛奶是丙泊酚的外号，是一种麻醉诱导剂，一般应用在全麻、连续硬膜外麻醉的诱导过程中，局麻的效果并不强。“5ml注射器，换1ml注射器针头。”郑仁站在无影灯下，身影略显高大。每一句话都极其坚定，不容质疑。 注射器针头越细，对病人的疼痛刺激越小，但推送麻药的时候也会越加困难。 开始麻醉，熟练而又有韵律的浸润麻醉动作，让麻醉师看的心旷神怡。 每一针推药后，都会缓几秒钟，等待混杂了丙泊酚的利多卡因起效后再进行下一步操作。手法轻柔却又准确，从病人生命体征上来看，基本没有注射器造成的针刺样疼痛感。阑尾切除术的基本麻醉方式是连续硬膜外麻醉，0.5%利多卡因浸润麻醉起效时间一般在12秒左右，怎么他每次注射麻醉药物的间隔都在3秒左右呢？】 【难道这是丙泊酚的作用？】用刀切开皮肤，钝性分离皮下组织、肌肉，打开腹膜。 每一步操作，都要用局麻药物进行麻醉，手术进行的不快，却很稳。因为妊娠的关系，子宫膨隆，本来应该覆盖在阑尾周围的大网膜被推走。如果要是阑尾穿孔的话，没有大网膜保护，患者会有严重的并发症，术中处理也非常麻烦。，5cm的切口做普通阑尾炎正好，或许还可以称之为小切口。但对一个脂肪层厚达10-12cm的肥胖病人来讲，这么小的刀口似乎什么都做不了。要尽量减少脂肪液化的话，第一要点是少用电刀止血，最好不用，减少热量。其次是尽量避免污染。第三是术后用负压吸引，引流时间维持在2-3天左右。可是最后一个已经被证明行之有效的方案郑仁却不能用，因为一旦用留置引流，负压吸引的方式，必然不会是完美级别的手术。他把手术刀拔出来，问谢伊人要了一块碘伏纱布，擦拭左手中指，然后插进去。同时，右手拿一个加长的大弯钳子，也顺着狭小的切口探进去。把手指、大弯钳子拿出来，伸手要无菌纱布，做切口保护，以免脓液污染刀口。 原来他是钝性分离脂肪层、肌肉筋膜，一直到腹膜。 看着本来就狭小切口里又塞进去两块无菌纱布，盲切阑尾，只要不用电刀去烧脂肪层里的小血管，没有脓液污染，小心操作，缝合线别太多，脂肪层出现液化的可能性很小。 嗯，是别留下太多的缝合线，而不是不用缝合线。 可是此时，郑仁根本没打算缝脂肪层。他接过谢伊人地给自己的一瓶生物凝胶蛋白，均匀的涂抹到脂肪层上，然后就开始连续缝合皮下组织。 生物凝胶蛋白这种用来止血的东西，可以有效预防脂肪液化！“抽血化验只能做参考，最好今天白天上班后做一个256排冠脉CT，最后确定一下。哦，刚刚做完256，前降堵塞80%，右冠和回旋都还好。”楚嫣之道。 她说的前降、右冠、回旋是心脏主要的三根供养血管。如果只有前降堵塞的话，只要避免剧烈运动加上服用药物治疗就可以。按照事先计算好的数值，静脉推注加苏伦恢复肌松。又按照1:1的比例推入阿托品与新斯的明。 过了两分钟，患者开始微微动了一下。 肥胖病人阑尾炎一般不手术，脂肪液化导致刀口难愈合。 急性食物中毒，用美兰，正常人体、动物红细胞内具有使高铁血红蛋白还原的物质，如VC和各胱甘肽等。 如果进入体内的亚硝酸氧化能力超过体内还原能力，则人或是动物将会出现明显中毒症状。 输入美兰，在还原辅酶1催化下，成为还原型美兰。还原型美兰可将高铁血红蛋白还原成血红蛋白。本身又被氧化成氧化型美兰。如此反复不已，循环重复利用。 患者全身发蓝，呼吸微弱，血压很低，有点临床经验的人一看就知道患者已经进入休克状态。 要是不能尽快改善休克状态的话，很快就会因为血液灌注量减少出现肝肾衰竭、脑水肿等并发症，随后就是死亡。， 安静的做着深静脉穿刺，郑仁并没有按照教科书上写的，以锁骨中点下1~2cm为穿刺点，针尖方向指向同侧胸锁关节，进针角度为水平位的方式进行深静脉穿刺。患者取平卧、头低足高位，床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。 这这是为了保证静脉内的压力高于大气压，从而使深静脉穿刺时不易发生空气栓塞的危险。 他选择的穿刺点选择在锁骨下胸三角区，也就是锁骨下锁骨中线的外侧时，远离锁骨下任意取一点。 每做完一个，就有葡萄糖瓶子挂上去，美兰像是小瀑布一样流入患者静脉中，经过外周循环进入肝脏，开始参与生物代谢，中和身体里的亚硝酸盐。胆囊炎，并不是急性单纯性胆囊炎。病因之前说过，是因为急性食物中毒导致肝脏功能一过性异常，有渗出性改变。渗出液留在胆囊窝里，侵犯胆囊，导致的急性胆囊炎。如果是年轻的小伙子，出现胆囊炎的可能性并不大。毕竟年轻，身体好，免疫力高，这点炎症分分钟就吸收了。【胆囊三角区粘的一塌糊涂，这台手术估计得3个小时能下来。】 【胆囊颈都被包裹住，怎么游离？】 越是仔细看，大家越是心惊。胆囊几乎完全被炎症渗出包裹住，一层薄薄的膜状物把胆囊裹得严严实实，别说解剖结构，就算是胆囊本身都分辨不清。。尤其是B超有提示，胆囊壁水肿严重，提示受到了多日炎症刺激。 患者的儿子心情马上阴沉下去。 “没办法，急性中毒性肝损伤最常见的并发症。用抗生素也不能完全避免，我遇到一个喝农药的患者，肝损伤很重，一直用抗生素，最后用出霉菌来了，还是继发了胆囊炎。 几年前做过急性梗阻性化脓性胆管炎的切开引流术，术中胆汁流出，诱发术后感染，先是细菌性，然后变成霉菌性，折腾了一个月才好。】那些被取出的结石，大半也是寄生虫被机体分泌的炎症包裹、机化后的产物。 寄生虫全身有很多韧性极高的体毛，依靠这些体毛粘附于人体胆总管里。如果强硬的把寄生虫拽下来的话，体毛已经深入胆总管内膜，肯定会造成内膜不可逆的损伤。损伤严重，意味着术后患者会有并发症，就算是出现菌血症、毒血症都说不定。姨夫吃日式料理吃得太多了，胆囊里有寄生虫。郑医生正在一条一条的取，时间会很长，式料理。众所周知，日式料理以海鱼为主，寄生虫比较少。 国内某些无良商家用淡水鱼冒充海鱼，淡水鱼有寄生虫寄生，所以运气不好的话，就会出现像岑猛姨夫这种情况的病例。 当然，只是运气不好和大量食用才会导致。 “B超的影像上，胆囊区有一条气状带。普通患者可以理解为气体干扰。但气状带并没有明显活动迹象，我判断是横结肠上移，被包裹机化物固定在肝下。” 一大团内脏粘的一塌糊涂出现在他的眼前。他勉强能看出来是大网膜与横结肠，至于胆囊在哪……压根不知道。 当归赤小豆散。，水肿如此严重的肠管一旦破裂，再想要缝起来可就难了。 总结炎症会伴随水肿。渗透液。 一个不小心，分离黏连的时候撕破一根微小动脉，鲜血喷出。处理这根动脉就用了五分钟，最后险之又险的把小动脉结扎上了。 化脓性胆囊炎，尤其是老年性化脓性胆囊炎，术后可能会因为细菌侵入血管造成菌血症等并发症。虽然郑仁的操作可以大概率的避免并发症，但毕竟不是百分百的。做细菌培养，如果一旦出现并发症的话，就可以根据化验回报应用相应敏感的抗生素，减少患者术后风险。 无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离。 虽然胆囊水肿很重，但郑仁的操作力度刚刚好，既没有给胆囊以及周围组织造成更大的损伤，又没有犹犹豫豫，影响手术时间。 很快，钝性分离便找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。移去胆囊后胆囊床彻底止血。上世纪九十年代，帝都医疗界提出大医院、小专科的概念。于是所有医疗学科被瓜分，每家医院都有自己的一亩三分地。 比如说同仁医院，以眼科为主。积水潭医院，以骨科为主。 而全科医院渐渐没落，就连地处一环内的帝都医院，也已经渐渐名声不显， 着一个汉子，骨架很大，但很瘦。 郑仁一看系统面板，右上方的标记血红血红的，和急性亚硝酸盐中毒那天的患者红色类似。 急性坏疽性阑尾炎，感染性休克。 濒危！板状腹部。中毒性休克，发热是正常的。可要是一旦不发热，就是临床上说的冷休克，基本可以告诉家属准备后事了。 患者还发热，也就是说机体本身的免疫系统还能维持正常工作，虽然很危险，但却不是最危险的那种。 心率130次/分，血氧饱和度只有93%。腹部像是一块坚硬的木板，根本按不动。 这是典型的腹膜炎体征，炎症刺激腹膜，出现腹肌紧张，又叫板状腹。 一般常见于空腔脏器破裂，消化液流到腹腔里。或者实体脏器破裂出血，血液刺激腹膜导致。“下腹部包块，考虑阑尾周围脓肿，或者阑尾穿孔导致。其他部位有大量气体，B超看不清。盆腔有少量积液，余阴性。”阑尾根部有一个穿孔，穿孔周围已经坏疽碳化。，坏疽后的阑尾动脉不会喷出血来吧。】 【你是不是医生，坏疽后阑尾动脉会收缩，局部封闭。只要结扎稳妥，是不会出血的。难点在于怎么结扎结实，阑尾动脉上面没有坏疽的位置水肿可真重啊。一个不谨慎，等水肿消除，结扎的线结就会脱落。【缝两针倒是也可以，但力度不好掌握，稍微不注意就会出现撕裂。】 。 【真快呀，我似乎知道术者为什么先阻断第1肝门了。】 【人家是有把握，先阻断肝门，尽量减少出血。第1肝门最长能阻断10分钟吧。】 【15分钟，不过我们这里一般都是10分钟就松开一下，以免出现肝脏缺血性坏死。】患者皮下组织已经没有血流出了，这是失血性休克的表现。因为血容量不足，外周小血管几乎全部闭掉，有限的血容量先保障机体大血管的供血。 肝癌没有对症的一线、二线化疗药物，只能按照胃肠道化疗来做。 效果……很有限，但没别的办法，只能如此。 就算用的是最基础、副作用最高的化疗药，于云霞也只有钱做一个疗，然后就在城市里拖着癌晚的身体到处奔波。 挣一口吃饭钱，其他的都积攒下来，购买相对便宜的卡培他滨。她知道卡培他滨是针对大肠的化疗药物，对肝脏几乎没有作用。 。 超选择肝癌所在位置，打入化疗药物、碘油，栓塞供养血管，达到治疗肿瘤的目的。 或者可以用射频消融的办法，把肿瘤组织“烧”死。 郑仁和苏云聊的就是这种办法，光靠众筹，是绝对不够的，还要看她对介入手术的敏感度。如果效果好的话，可以延长三五年的生命。 他给无赖汉推的药物是速尿，挂的液体是甘露醇。 如果按照脑出血来处置，这要的用药倒也不算是特别出格。关键是双管齐下后，无赖汉全身的体液在极短时间里变成膀胱里的尿液。 肝脏癌体血管栓塞。之后造影检测。肝脏肿瘤只有一个，但是很大，直径大约有8cm，几乎是肝脏高度的一半。 再次造影显示，肿瘤瘤体下半部分已经消失，这意味着栓塞成功。 可是！ 肿瘤瘤体的上半段还在！ “瘤体下半部的供养血管是肝动脉支供给的，但上半部分，应该是来自肝脏外的血管供给血液。”全身血管都有可能供应血液给肿瘤，这是肿瘤组织的特性。”裴教授摇了摇头，表情略显沉重，“最麻烦的是脊髓供养血管分出一支，给肝脏肿瘤供养。要是那样的话，就算是找到，强行栓塞，术后很可能出现异位栓塞，导致患者瘫痪。肝动脉、肾动脉、肠系膜上动脉，现在正在超选脊髓供养动脉。 依旧不是！ 做完脊髓供养动脉的超选后，郑仁并没有按照约定结束，又开始下一次的超选。 患者子宫动脉畸形，中间有一支横着穿过子宫，也就是它导致患者术后大出血。 估计是老虎岗的乡镇医院医生没有注意到这根变异的小血管的缘故。 患者姿势古怪，项背高度强直，使身体仰曲如弓状，这在临床上叫角弓反张。 全身肌肉僵硬，双手在眼前轻轻的挥舞，好像要抓住什么东西。嘴里发出喝喝的声音，面目狰狞、冷漠，流口水。破伤风感染。 最要命的是， 全身肌肉紧张、痉挛。 尤其当呼吸肌痉挛后， 患者会失去呼吸功能， 很快…… 死亡…… 处理：窗帘要加厚的，而且单间的位置必须安静。几块无菌纱布叠在一起，当做厚毛巾用，挡住患者的眼睛，尽量让光源无法直射。 老潘主任提早清路，尽一切可能让患者一路上听到的声音小一些。“破伤风杆菌感染的病人，生理盐水500ml，加3000u破伤风抗毒素每日一次静点，静点前先做皮试。”郑仁指示。 常悦怔了一下，她也没听说过破伤风抗毒素还能静点，不都是皮下注射或者肌肉注射么？ 但良好的临床素质让她决定服从。 “生理盐水500ml，加青霉素800万单位，每日一次静点。 中医用葛根汤治疗。联系重症，需要一台备用的呼吸机。另外，准备气管切开的无菌包，随时要用。”“病房里面的窗帘24小时不能打开，患者眼睛要用毛巾遮盖。病房里尽量不要说话，病房外也禁止喧哗。” 破伤风杆菌感染的患者畏光、畏声，任何光源刺激和声音刺激，都有可能引发患者肌肉痉挛加重，导致病情的不可控。 “用绑手带，把患者四肢固定。注意不要损伤四肢，以及四肢不要出现缺血等情况。”肌张力随着光源、声源的掐断明显放松下来。 |
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