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第 1290 期 作者 / 何斌 湖北省中医药研究院皮肤科 编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 段瑞
面部激素依赖性皮炎的辨治体会 近十余年来，随着非处方外用药自主使用及面部美容非正规使用激素日益增多，致使激素依赖性皮炎的发病率不断上升，成为皮肤科的常见病，病变部位多累及面部及肛周，严重影响患者的生活质量。笔者兹就面部激素依赖性皮炎的中医药治疗试谈体会如下。 1 病因病机激素依赖性皮炎是指由于长期外用糖皮质激素制剂，使皮肤对该药产生依赖性而导致的皮肤非化脓性炎症。诊断主要依据有较长时间外用糖皮质激素治疗史，当停用糖皮质激素后原损害复发或加重，再用药时损害迅速好转并消退等激素依赖现象。皮损有红斑或潮红、丘疹、水肿、皮肤萎缩、变薄、发亮、鳞屑等，严重者有毛细血管扩张、痤疮、酒糟鼻样改变以及色素沉着等。自觉症状有灼热、瘙痒、疼痛、干燥和(或)紧绷感等。有学者根据病变发生部位的不同，将面部激素依赖性皮炎分为口周型、面中央型和弥漫行3型。①口周型：围绕口周离下唇红部约3～5mm的一个清楚的区域里有中等分散的红斑、丘疹和脓疱；②面部中央型：双面颊部、下眼睑、鼻部和额部受累，通常口唇周围为正常皮肤；③整个颜面部和颈部都受累。 现代医学认为，糖皮质激素对角质形成细胞增生与成熟的抑制、减少皮肤蛋白与脂类的合成、损伤表皮的屏障功能并使其水分丢失增加是可能的发病机制。 本病属新发病，在中医学古籍文献中并无记载，但据其发病发展经过，多于皮脂溢出、湿疹等基础病变上失治、误治所致，当属中医学药毒范畴。究其病因病机，不外风、热、湿邪蕴阻肌肤，加之滥用、久用糖皮质激素类药物，致温燥化毒，毒热之邪蕴结腠理、外侵皮毛、浸淫血脉而使皮肤出现红斑、丘疹、灼热、毛细血管扩张等；热毒郁久，耗伤阴血，阴伤血燥，肌肤失养而见皮肤干燥、脱屑、瘙痒、疼痛、裂隙、肌肤紧绷感，甚至皮肤萎缩等。 2 辨证论治临证时根据本病发生、发展及演变过程辨证论治。 2.1 急性期：症见：皮损色红，面部肿胀、灼热、痒痛、毛细血管扩张，舌红、苔薄黄，脉弦滑或数。证属热毒壅盛。治以清热凉血、解毒化斑为主，方用自拟凉血解毒方。 处方：牡丹皮、金银花、大青叶、茜草、浮萍、白鲜皮各15g，赤芍30g，连翘、槐花各20g，紫草、地榆、防风各10g，蝉蜕6g。加减：若瘙痒重者加蒺藜、徐长卿、僵蚕祛风止痒；肿胀、甚则滋水者加黄柏、苍术、苦参清热燥湿；肺胃热盛者加石膏、黄连、黄芩泄火解毒；肝胆湿热者加茵陈、栀子、龙胆草清肝泻火利湿；毛细血管扩张、面红者加凌霄花、白茅根、仙鹤草清热凉血、化瘀消斑。每天1剂，水煎服(下同)。 2.2 缓解期：症见：皮疹色转暗，面部干燥、脱屑、瘙痒，痒感夜重日轻，毛细血管扩张明显，舌红、苔薄，脉弦数。证属余热未清，热盛伤津，肌失所养。治以原方的基础上加强清热解毒，凉血滋阴之力。药如生地黄、玄参、地骨皮、知母、青蒿、沙参、麦冬、石斛等。 2.3 恢复期：症见：皮色淡红，面部紧绷感、微痒，易过敏，伴见毛细血管扩张，或见色素沉着斑，舌偏红、苔薄，脉弦细。证属热病伤阴，津亏血燥，肌肤失养。治以滋阴润燥、化瘀消斑、疏风散邪、益气固表为主。处方：荆芥、防风、当归各10g，黄芪、白术、连翘、金银花、生地黄、玄参、牡丹皮、麦冬、天冬、丹参、槐花、凌霄花、玫瑰花、蒺藜各15g。加减：皮肤干燥、脱屑较多者加何首乌、火麻仁、白芍养血滋阴润燥。恢复期宜加强活血祛瘀之力，以防止或减轻色素沉着，可酌加鸡冠花、益母草、虎杖等。同时继续清散浮越之表邪，兼顾益气固表，防止基础病复发。 3 临证体会3.1 清热解毒以透邪：风为阳邪，其性轻扬、升泄；火(热)亦为阳邪，其性炎上，故风热之邪伤人，多易侵犯人体的上部和肌表，所以，面部皮肤病的发生与风热之邪关系密切。若长期外用糖皮质激素类药物，药毒日久滞留于肌腠，与风热毒邪相合，日久易从火化，从而使面部出现明显兼热兼火的症状。故治疗以清热解毒为根本，常用金银花、连翘、大青叶等辛凉清热，解毒透邪，并与清热凉血药配伍，使入营之邪转透气分而解，所谓“入营犹可透热转气”。 3.2 清热凉血以除邪：热毒内郁，外不能发散，内不能疏泄，传入营血而见皮疹色红、灼热、痒痛，面热夜甚，神烦少寐，毛细血管扩张。因此，清热凉血是治疗的关键，药用牡丹皮、赤芍、生地黄、玄参、紫草等清热凉血，解毒消斑。 3.3 疏风解表以祛邪：头面居人体高位，为诸阳之会。“高巅之上，唯风可及”，面部易受风邪侵袭而致病。而风药多轻清上扬，善走头面，故宜应用风药疏风解表，祛风止痒，风药还可充当引经药，引其它药物上行头面发挥治疗作用，因而，在皮肤科的治疗中起着增效的作用。常用荆芥、防风、薄荷、蝉蜕、浮萍等。 3.4 清热滋阴以润肤：毒热之邪易耗血伤津，灼伤阴液，而见面红、干燥、脱屑、紧绷感等。因此，在清热解毒治疗的同时，应注意养阴护液，滋阴润燥，使肌肤得以濡养，逐步重建皮肤的屏障功能。药用知母、地骨皮、青蒿、麦冬、天冬、沙参、石斛、天花粉等。 3.5 活血化瘀防色斑：毒热之邪好入血分，迫血妄行而致面部发斑、潮红，热伤血络每易留瘀，热与血结亦可致瘀。故治疗时注意运用活血化瘀之品，急性期及缓解期使用凉血止血化瘀之品有助于防止血热成瘀，预防色斑形成；缓解期使用养血活血化瘀之品以防色素沉着，有助于局部组织的修复。常用地榆、槐花、茜草、凌霄花、鸡冠花、玫瑰花、当归、丹参等。 3.6 中药外敷以治标：在撤激素的阶段，面部皮疹可能复发或加重，出现肿胀、灼热、疼痛、丘疹、瘙痒等。可予清热利湿，凉血解毒之中药煎剂(如马齿苋、地榆、黄柏、苦参等)湿敷，以促进局部炎症消退，褪红消肿，迅速缓解面部不适感；缓解期可予青黛膏每晚外涂，在润肤的同时清热解毒，凉血止痒。面部症状的改善可以有效地缓解患者烦躁、焦虑的情绪，改善睡眠，进一步促进皮损的好转，形成良性循环。 3.7 查找病因指导用药：面部激素依赖性皮炎多由皮脂溢出、湿疹等基础病治疗不当所致，在诊治中应详细询问病史，结合必要的检查，尽量查找病因以指导用药。若对花粉过敏者，应慎用花类药，宜使用其它凉血化瘀之品，如白茅根、仙鹤草、益母草、虎杖等；若对异性蛋白过敏，应避免使用虫类药，以免诱发或加重病情，影响治疗效果。 3.8 心理治疗及护理：与患者耐心沟通，提高患者对治疗的信心，增强患者的依从性。由于面部激素依赖性皮炎患者皮肤的屏障功能遭到破坏，患者对外界各种理化刺激十分敏感，因此，应当告之患者在治疗过程中尽量避免光刺激、化学刺激、热刺激，以利于疾病的康复。 4 病案举例黎某，女，41岁，2011年10月日初诊。主诉：面部反复潮红近1年。1年前，面部出现红斑、丘疹，自用皮炎平外搽后症状好转，此后面部出现皮疹即使用皮炎平，其后又自购肤康霜、艾洛松等使用，用药后症状缓解，停药数天后皮疹复出，且渐加重。近日面部皮疹再增多，外用皮炎平、艾洛松后症状无明显缓解，前来就诊。诊见：前额、鼻旁、面颊、双下颌及下颏皮肤潮红，轻度肿胀，散在针帽至粟粒大小红色丘疹，毛细血管扩张明显。患者自觉面部瘙痒、灼热，遇热加重，情绪焦虑，食寝难安，舌红、苔薄黄，脉弦数。证属毒热之邪外侵皮毛，阻于肌腠，内入营血，热伤血络。治以清热凉血解毒法为主。处方：金银花、牡丹皮、茜草、白鲜皮、浮萍各15g，大青叶、紫草、地榆、防风各10g，连翘20g，赤芍、槐花各30g。每天1剂，水煎服。同时以马齿苋、地榆各30g，煎水晾凉后湿敷面部。随症加减治疗1月后，患者面部炎症明显好转，瘙痒减轻，晚间痒稍重，面部干燥、脱屑，毛细血管扩张明显，舌偏红、苔薄，脉弦数。证属缓解期之热盛伤津，肤失濡养。内服药在原方基础上加大凉血解毒养阴之力。处方：生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、连翘、金银花、地骨皮、麦冬、白鲜皮、槐花各15g，知母12g，沙参、凌霄花、防风、僵蚕各10g。如法煎服。又治1月余，面部皮色淡红，痒轻，较敏感，易脱屑，舌偏红、苔薄，脉弦细。证属恢复期热病后期，津伤血燥，肌肤失养。治以凉血滋阴，养血活血，疏风散邪，益气固表为主则。处方：荆芥、防风、玫瑰花、当归各10g，黄芪、白术、连翘、金银花、生地黄、玄参、牡丹皮、麦冬、石斛、丹参、槐花、凌霄花、蒺藜各15g。随症加减治疗月余，病症痊愈。 I 版权声明：○ 本文摘自《新中医》2012年第9期第134-135页。○ |
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