最新研究聚焦静脉血栓栓塞症，他汀治疗再添惊喜！

静脉血栓栓塞症，他汀可显著降低死亡率。

静脉血栓栓塞症（VTE）常见于四肢浅表静脉或下肢深静脉，与更为人所熟知而警惕的冠心病等疾病相比，VTE具有较高发病率、死亡率、漏诊率的特点。虽然抗凝治疗可有效防止VTE复发，但抗凝相关的大出血风险限制了其在出血高危患者中的应用。

近年来，他汀类药物在降低VTE及出血风险方面的作用越发受人关注，但目前，他汀类药物对接受抗凝治疗的VTE患者死亡率影响的数据较少。

而RIETE登记研究的数据，为他汀类药物对VTE抗凝治疗患者全因死亡率的影响提供了新的证据。

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研究聚焦VTE患者全因死亡风险

RIETE研究是一个全球、多中心、前瞻性的急性VTE患者的登记试验，主要的研究结局是在抗凝的治疗过程中，VTE复发、大出血和全因死亡。

从2009年2月到2018年1月，共招募了32062名第一期VTE患者（图1），其中22%（7085人）在初始检查时已使用他汀类药物。

图1：患者筛选流程

与未使用他汀类药物的患者相比，使用他汀类药物的患者年龄大10岁，更易出现慢性心血管疾病、大出血、贫血、肾功能不全、糖尿病、高血压或既往动脉疾病等合并症。

他汀类药物使用者在最初表现多为贫血，在纳入研究时总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平均低于非使用者，且多使用抗血小板药物。而在未使用他汀类药物的患者中，超过50%的患者在诊断为VTE后停服抗血小板药物。

研究结果显示，在调整相关因素后，他汀类药物使用者与非使用者相比，VTE复发率（HR:0.99；95%CI:0.73–1.36）及大出血风险（HR:0.74；95%CI:0.52–1.05）结果相似，而全因死亡风险降低38%（HR:0.62；95%CI:0.48–0.79），显著低于非使用者（表1）。

表1：多变量分析VTE复发率、大出血及全因死亡风险

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显著降低全因死亡风险，中等强度他汀仍是重点

他汀类药物是调脂治疗的基石，被各国血脂异常指南置于降脂治疗的核心位置。从RIETE研究中我们可以看到，他汀类药物具有抗凝血作用，可显著降低接受抗凝治疗的VTE患者的全因死亡风险。

但与国外以“高强度他汀”起始的观点不同，我国指南和基层指南均推荐“中等强度他汀”治疗。

• 首先，他汀类药物的药效剂量并非呈线性关系，当他汀剂量增倍时，LDL-C进一步降幅仅约为6%。高强度他汀疗效并非明显优于中等强度他汀；

• 其次，大剂量他汀治疗获益/风险比不确切，IDEAL研究比较了随机使用常规剂量辛伐他汀和高剂量阿托伐他汀后，急性心梗患者的主要冠脉事件发生风险，发现大剂量他汀治疗未能进一步降低主要冠脉事件的发生风险，但大剂量他汀组因不良事件停药发生率显著增加。 

• 再次，国人LDL-C较欧美人群相比更低，平均约低0.8 mmol/L，且在同等他汀剂量下，我国人群血药浓度约为西方人群2.3倍。研究证明，在中等强度他汀治疗的患者中，74%中国患者 LDL-C可降低至1.51 mmol/L，欧洲仅有1/3患者可达到1.74 mmol/L。

值得一提的是，普伐他汀不经过CYP450酶系统代谢，发生药物间相互作用的可能性很小。此外，普伐他汀作为唯一一种水溶性他汀，对于靶器官具有高度选择性，避免对肝外组织（如心脏、肾脏）的不利影响，防止相关不良反应的发生。

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互  动  时  间

他汀不增加出血风险，具有抗凝作用

张清 上海市第一人民医院北院 神经内科 副主任医师

研究表明，高氧化低密度脂蛋白（LDL）通过诱导组织凝血活酶分子从而触发血凝。他汀类药具有抗凝血作用，该研究首次阐明了他汀类药物是如何在不影响其降脂作用的情况下减少血凝过程激活的。

出血风险增加是当前市面抗凝药的一个典型副作用。他汀类药物只针对“坏的和可诱导的组织凝血活酶”，不针对起正常凝血作用的好的组织凝血活酶，因此不会增加出血风险。

他汀降低氧化低密度脂蛋白和循环组织凝血活酶水平，实现凝血正常化，同时不改变血浆胆固醇水平。目前虽然他汀疗法主要用于降低胆固醇，但它的附加好处是抗炎和抗血栓形成作用。在药物开发时，我们应更好地理解他汀类药的抗血栓形成作用，以便开发出更安全、以可诱导组织凝血活酶表达为靶标的抗凝血药。

中等强度他汀即可使LDL-C达标，普伐他汀是较好选择

苟微 中国人民解放军第四五五医院 肾内科 主治医师

他汀类药物在心内科和神经内科可谓遍地开花。调控血脂、降低心脑血管疾病的发病率是它们的本职，同时他汀类药物又有着各种兼职：抗氧化、减轻炎症、抑制心室重构、改善COPD结局、降低胰腺炎发病率，甚至可降低痴呆和认知障碍的风险。

相较于欧美人，我国人群平均胆固醇水平较低。大多数患者经过中等强度甚至低强度的他汀类药物治疗即可使LDL-C达标，故临床应用中需根据患者具体病情选择合适种类的他汀药物，防止降脂过量、强度过大，增加不良反应发生率。普伐他汀就是比较好的选择。

他汀具抗炎作用，需个体化用药

赵亚锋 北京大学首钢医院 神经内科 主治医师

首先是他汀类药物对酯质代谢的影响，HMG-COA 还原酶是胆固醇合成酶中的限速酶，他汀类药物通过对其抑制，使胆固醇合成减少，血浆和组织细胞内胆固醇浓度均降低，促进浓度依赖的低密度脂蛋白受体活性提高，加速LDL-C 的分解代谢。

其次，对内皮功能的影响，他汀类药物通过增加NO的释放和抑制缩血管物质的生成来介导血管舒张，从而防止血栓的形成，恢复内皮受损的抗凝及纤溶特性。

再次，抗炎作用对血栓形成的影响，无论疾病之起始，病变之进展，还是在血栓性并发症形成中，炎症始终起中心作用。根据患者的血脂水平选择不同的他汀，对于血脂水平不高、合并用药较多的老年患者，应优先选择普伐他汀。