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静脉血栓栓塞 (VTE) 包括深静脉血栓形成 (DVT) 和肺栓塞 (PE)，是癌症患者发病率和死亡率的重要原因。癌症患者比没有癌症的人更容易发生 VTE 并且在 VTE 治疗期间经历更高的 VTE 复发率和出血并发症。癌症患者在住院期间，是否该使用抗凝药物预防呢？ 住院癌症患者是否应接受抗凝治疗以预防 VTE？ 在没有出血或其他禁忌症的情况下，应为患有活动性恶性肿瘤和急性内科疾病或行动不便的住院患者提供药物血栓预防（类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：中等）。 在没有出血或其他禁忌症的情况下，可以为患有活动性恶性肿瘤且没有其他危险因素的住院患者提供药物血栓预防（类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中等）。 不应向仅为小手术或化疗输注目的入院的患者提供常规药物血栓预防，也不应向接受干细胞/骨髓移植的患者提供常规药物血栓预防（类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中等）。 门诊癌症患者在全身化疗期间是否应接受抗凝治疗以预防 VTE？ 不应向所有门诊癌症患者提供常规药物血栓预防（类型：基于证据；证据质量：中到高；推荐强度：强）。 高风险门诊癌症患者（开始新的全身化疗方案前 Khorana 评分为 2 分或更高）可以使用阿哌沙班、利伐沙班或低分子量肝素 (LMWH) 进行血栓预防，前提是没有显着的出血危险因素并且没有药物相互作用。考虑此类治疗时应与患者讨论在这种情况下的相对获益和危害、药物成本和预防持续时间（类型：基于证据；证据质量：阿哌沙班和利伐沙班为中到高，低分子肝素为中等；推荐强度：中等）。 接受沙利度胺或来那度胺为基础的化疗方案和/或地塞米松的多发性骨髓瘤患者应接受阿司匹林或 LMWH 用于低危患者和 LMWH 用于高危患者的药物血栓预防（类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。 接受手术的癌症患者是否应该接受围手术期 VTE 预防？ 所有接受重大手术干预的恶性疾病患者都应使用普通肝素 (UFH) 或 LMWH 进行药物血栓预防，除非由于活动性出血、高出血风险或其他禁忌症而禁忌（类型：基于证据；证据质量：高；强度推荐理由：强）。 应在术前开始预防（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中等）。 机械方法可用于药物血栓预防，但不应用作预防 VTE 的单一疗法，除非由于活动性出血或高出血风险而禁用药物方法（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：强）。 药物和机械预防的联合方案可能会提高疗效，尤其是在高危患者中（类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：中等）。 接受癌症大手术的患者的药物血栓预防应持续至少 7 至 10 天。对于具有高风险特征（例如活动受限、肥胖、VTE 病史或具有其他风险因素）的接受大型开腹或腹腔镜腹部或盆腔手术的癌症患者，建议在术后使用 LMWH 进行长达 4 周的延长预防。在较低风险的手术环境中，应根据具体情况决定适当的血栓预防持续时间（类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：中到强）。 治疗已确诊 VTE 的癌症患者以预防复发的最佳方法是什么？ 初始抗凝可能涉及 LMWH、UFH、磺达肝癸钠或利伐沙班。对于开始接受肠外抗凝治疗的患者，对于没有严重肾功能损害（定义为肌酐清除率低于 30 mL/min）的新诊断 VTE 癌症患者，在抗凝治疗的最初 5 至 10 天内，LMWH 优于 UFH （类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。 对于长期抗凝，首选 LMWH、依度沙班或利伐沙班至少 6 个月，因为其疗效优于维生素 K 拮抗剂 (VKA)。VKA 较差，但如果无法获得 LMWH 或直接口服抗凝剂 (DOAC)，则可以使用。使用 DOAC 会增加大出血风险，特别是在 GI 和潜在的泌尿生殖系统恶性肿瘤中观察到。在粘膜出血高风险的其他情况下，也需要谨慎使用 DOAC。在使用 DOAC 之前应检查药物相互作用（类型：循证；证据质量：高；推荐强度：强）。 应在最初 6 个月后使用 LMWH、DOAC 或 VKA 进行抗凝治疗，以选择患有活动性癌症的患者，例如转移性疾病或接受化疗的患者。需要间歇性评估超过 6 个月的抗凝治疗，以确保持续有利的风险收益概况（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱至中等）。 根据专家意见，在缺乏随机试验数据、短期获益不确定以及过滤器长期危害的证据越来越多的情况下，不应向已确诊或慢性血栓形成（VTE 诊断）的患者提供腔静脉过滤器插入超过 4 周前），也不适用于有抗凝治疗（例如手术）暂时禁忌症的患者。由于其长期危害问题，过滤器插入对于肺栓塞 (PE) 或深静脉血栓形成的一级预防或预防也没有作用。如果血栓负荷被认为危及生命，则可向在急性治疗环境中（过去 4 周内诊断为 VTE）具有抗凝治疗绝对禁忌症的患者提供。需要进一步研究（类型：非正式共识；证据质量：低到中等；推荐强度：中等）。 尽管接受了最佳抗凝治疗，但对于血栓形成进展（复发性 VTE 或现有血栓扩展）的患者，可插入腔静脉滤器作为抗凝的辅助手段。这是基于专家组的意见，因为没有生存改善，短期获益有限，但越来越多的证据表明 VTE 的长期风险增加（类型：非正式共识；证据质量：低到中等；强度推荐：弱）。 对于患有原发性或转移性中枢神经系统恶性肿瘤并确诊 VTE 的患者，应提供针对其他癌症患者所述的抗凝治疗，尽管药物选择和最有可能受益的患者的选择仍存在不确定性（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等）。 考虑到与有症状的癌症患者相比，偶发 PE 和深静脉血栓形成的临床结果相似，应以与有症状的 VTE 相同的方式治疗（类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等）。 考虑到抗凝治疗的潜在益处和风险，应根据具体情况对孤立的亚段 PE 或偶然诊断的内脏或内脏静脉血栓进行治疗（类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中等）。 在没有确诊 VTE 的情况下，癌症患者是否应该接受抗凝剂以提高生存率？ 不推荐使用抗凝剂来提高没有 VTE 的癌症患者的生存率（类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强）。 癌症患者对 VTE 的风险预测和认识了解多少？ 个体癌症患者和癌症环境之间的 VTE 风险存在很大差异。应首先评估癌症患者的 VTE 风险，并在此后定期评估，尤其是在开始全身抗肿瘤治疗或住院时。个体风险因素，包括生物标志物或癌症部位，不能可靠地识别出具有 VTE 高风险的癌症患者。在接受全身治疗的实体瘤患者的门诊环境中，可以根据经过验证的风险评估工具进行风险评估（类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强）。 肿瘤学家和肿瘤学团队成员应就 VTE 对患者进行教育，特别是在增加风险的情况下，例如大手术、住院和接受全身抗肿瘤治疗（类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：强）。 -----------END-------------- 主要文献： [1] Shojania KG, Sampson M, Ansari MT, et al: How quickly do systematic reviews go out of date? A survival analysis. Ann Intern Med 147:224-233, 2007. [2] Donnellan E, Khorana AA: Cancer and venous thromboembolic disease: A review. Oncologist 22:199-207, 2017。 [3] Lyman GH, Culakova E, Poniewierski MS, et al: Morbidity, mortality and costs associated with venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. Thromb Res 164:S112-S118, 2018. [4] Heit JA: Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol 12:464-474, 2015 [5]Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al: Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: A retrospective analysis. J Clin Oncol 18:3078-3083, 2000. [6] Lyman GH, Bohlke K, Khorana AA, et al: Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update 2014. J Clin Oncol 33:654-656, 2015. 声明：本文由好医术肿瘤学院作者整理 |
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