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解读 2021 版「美国血液学学会年会」（ASH）癌症患者 VTE 管理指南 什么是 ASH 指南 「美国血液学学会年会」（American Society of Hematology，ASH）于 2021 年 2 月 11 日在《Blood》杂志发布了癌症患者 VTE 预防和治疗的管理指南——「American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer」。 该指南针对癌症患者静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）的预防和治疗提出共 34 条推荐建议，内容涉及癌症患者（内科住院患者、外科手术患者和门诊化疗患者）的 VTE 预防（机械预防和药物预防）和治疗（初始治疗、短期治疗和长期治疗）。 ASH指南小组建议 
 1. 对于正在接受癌症化疗且 VTE 低风险的门诊患者，不建议进行血栓预防； 2. 对于癌症患者的 VTE 初始治疗，建议使用低分子肝素（LMWH）治疗。
1. 对于内科住院的癌症患者，建议进行血栓预防； 2. 对于外科手术的癌症患者，建议使用 LMWH 或磺达肝癸钠预防； 3. 对于接受全身治疗且 VTE 高风险的门诊癌症患者，建议使用 LMWH 或直接口服抗凝剂（DOAC）预防； 4. 对于癌症患者的 VTE 初始治疗，建议使用 LMWH 或 DOAC； 5. 对于癌症患者的 VTE 短期治疗，建议使用 DOAC； 6. 对于癌症患者的 VTE 长期治疗，建议使用 LMWH 或 DOAC。 指南推荐级别分为： ·强烈推荐（「the guideline panel recommends...」）：基于可信的研究和判断，大多数临床医生应遵循的推荐措施。 ·条件性建议（「the guideline panel suggests…」）：该建议可能随着进一步的循证医学证据增加而更新，临床医生需根据患者情况做出个体化决策。 2021 版美国血液学会（ASH）癌症患者 VTE 管理指南  一.危险人群预防 内科、外科手术、门诊化疗、中心静脉导管相关  内科住院的癌症患者  VTE 预防丨内科住院的癌症患者 外科手术的癌症患者  VTE 预防丨外科手术的癌症患者  接受全身治疗（化疗）的门诊癌症患者 VTE 预防丨接受全身治疗（化疗）的门诊癌症患者 使用中心静脉导管的癌症患者 VTE 预防丨使用中心静脉导管的癌症患者 二. 活动性癌症患者 * 的 VTE 治疗 * 活动性癌症定义: 1. 入组前 6 个月内诊断为非鳞状细胞或基底细胞浸润性癌症；2. 在过去 6 个月内接受过癌症治疗；3. 复发性或转移性癌症；或 4. 研究期间的活动性癌症 初始治疗（第 1 周） VTE 治疗丨初始治疗（第 1 周） 短期治疗（初始的 3～6 个月） VTE 治疗丨短期治疗（初始的 3～6 个月） 长期治疗（＞ 6 个月） VTE 治疗丨长期治疗（＞ 6 个月） 三.总结 总之，「2021 版 ASH 癌症患者 VTE 预防和治疗的管理指南」将患者分为内科住院、外科手术和门诊化疗（接受全身治疗）三类，又分别对每类患者的预防及活动性癌症合并 VTE 的治疗这两个方面提供了明确建议。 内科住院癌症患者的预防 建议使用药物预防（相较于不预防、机械预防或机械 + 药物联合预防）。对于药物预防，ASH 指南小组更推荐 LMWH（相较于 UFH）。指南还提出建议在出院时停止血栓预防，如果是出院后继续接受全身治疗的门诊患者、且 VTE 风险大于出血风险者，可考虑在出院后继续进行血栓预防。 外科手术癌症患者的预防 低出血风险者，推荐使用药物预防；高出血风险者，推荐使用机械预防；血栓形成高风险且非高出血风险者，建议使用机械预防 + 药物预防，或者单独使用药物预防。 关于药物的选择，ASH 指南小组建议使用 LMWH 或磺达肝癸钠进行血栓预防，而不是 UFH（对于重度肾功能不全（肌酐清除率＜ 30 mL/min）的癌症患者，UFH 优于 LMWH）；不推荐使用 VKA 或 DOAC 预防血栓形成，因为缺乏证据数据。对于接受大型腹/盆腔手术的癌症患者，建议出院后继续进行药物预防（术后 4 周）。 接受全身治疗（化疗）门诊 癌症患者的预防 血栓形成低风险者，更推荐不进行血栓预防（相较于胃肠外的血栓预防、口服 DOAC（阿哌沙班或利伐沙班））；血栓形成中风险者，更推荐使用 DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）预防血栓，或不进行血栓预防（相较于胃肠外的血栓预防）； 血栓形成高风险者， 更推荐使用 DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）或胃肠外抗凝剂（LMWH）进行预防治疗（相较于不进行血栓预防）。相较于口服 VKA 预防血栓，更推荐不进行血栓预防，因为 VKA 预防的证据显示的净获益具有极低级别，危害具有较高级别（各风险组的大出血风险超过 DVT 减少的获益），效应平衡很可能有利于无血栓预防。对于接受来那度胺、沙利度胺或泊马度胺治疗的多发性骨髓瘤患者，ASH 指南小组建议使用低剂量乙酰水杨酸（ASA），或固定低剂量 VKA，或 LMWH。 活动性癌症患者的 VTE 治疗 初始治疗（第 1 周）：推荐使用 DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）或 LMWH 作为癌症患者 VTE 的初始治疗；相较于 UFH、磺达肝癸钠，ASH 指南小组更推荐使用 LMWH。 短期治疗（初始 3～6 个月）：相较于 LMWH、VKA，更推荐使用 DOAC（阿哌沙班，艾多沙班，利伐沙班）；相较于 VKA，更推荐使用 LMWH。 对于活动性癌症患者的 VTE 的治疗，建议进行长期治疗（＞ 6 个月）而不是短期治疗（3～6 个月）；长期治疗建议使用 DOAC 或 LMWH。 癌症患者使用中心静脉导管（CVC） 未发生 VTE 时，不建议使用胃肠外/口服抗凝剂进行血栓预防；发生了中心静脉导管相关静脉血栓（CVC-related VTE）时，更建议保留 CVC（相较于移除 CVC），同时进行抗凝治疗。 关于下腔静脉滤器（IVC）的使用 如果存在抗凝治疗禁忌症（活动性出血或需要紧急手术）需要置入 IVC 时，最好选择可回收的临时滤器，一旦可以恢复抗凝治疗，应将其取出。 低分子肝素在 VTE 防治领域的用法 原研依诺肝素钠为例 *VTE 风险高且因癌症而接受腹盆腔手术的患者 |
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