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腰动脉，又叫腰横动脉，在椎间孔前外侧分为前、后2个终支。 前支于相应的横突下缘、横突间韧带的腹侧走行，从腹横肌腱膜后在腹横肌与腹内斜肌之间穿出，供应腹后外侧壁组织。 后支在发出之始，于椎间孔前缘向椎管内发出一较细的椎间孔前支，供养硬膜前方、椎体后方的区域。 在相同位置，后支主干向外下发出进入腰丛神经干的营养支。 需要栓塞的，不光是后支主干向外下发出进入腰丛神经干的营养支，还有主干异常增生的供养血管、肿瘤组织异常增生的血管。 这一点，在中午64排CT三维重建的时候就已经确定了。 因为患者是肿瘤晚期，做的手术也是提高生活质量的姑息手术，所以要避免并发症的同时，尽量栓塞椎体的供养血管 单纯的破坏性手术，难度并没有多高。以往这类手术，不做介入栓塞腰横动脉，术中出血应该在3000-5000毫升。 这是一个令人望而生畏的数字。 但如果栓塞腰横动脉，出血量就能控制在1500-2000毫升，达到可以接受的程度。 不光要栓塞腰横动脉或是左右肋间动脉，附近的小血管也要尽量栓塞，保证手术出血尽量减少。 脊髓供养血管极为丰富，除了Adamchiviz动脉要尽量避开，其他的郑仁也都小心造影，发现没有对其他脏器或是脊髓有影响，只是单纯给肿瘤供血，这才栓掉。 在某种程度上，这种手术要达到郑仁的要求，比前列腺栓塞还要难。 毕竟前列腺的增生毛细血管即便是异位栓塞了，也不会导致患者死亡。 而这次，要栓塞的是脊髓供养血管附近的动脉。 一个不小心，患者会出现下肢截瘫，甚至呼吸骤停，导致患者死亡。 脊柱肿瘤切除术，涉及到椎体切除，操作复杂、失血量多，为减少术中致命性的失血应该于术前24～48h做胸、腰椎选择性节段性造影及肿瘤栓塞术。 嗯，前一阵子，我们医院开展第一例脊柱肿瘤的切除术，没做栓塞，患者出血6000毫升，真是一边输血一边出血，骨科主任都么快吓尿了。 当郑仁刻意避开腰横动脉，而是先栓塞腰横动脉细小的分支时，很多懂行的骨科医生炸了锅。 术者这是要做什么术式？不是往腰横动脉里打海绵，手术就结束了么？真正的重头戏，还是摘取椎体。 是啊，术者栓塞分支血管干什么？ 真是莫名其妙。 大家都不理解，一台“小”手术，为什么要做的这么复杂呢？ 的确，多栓塞一些血管会让骨科手术出血量减少很多，可是也会导致栓塞的风险加大很多啊。 切开皮肤，暴露出棘突和椎板，病变椎体上、下各2个椎体全都暴露的很充分。 为更好的显露切口，应从病椎水平将两侧骶棘肌横行切断，并分别向远、近侧牵开。 一般情况下来讲，这时候应该有至少200ml的出血了。 因为暴露棘突和椎板的过程中，要处理一定的骨膜，导致出血。 可是今天的手术，却意外的顺利。 出血量少于50ml，整个术野看起来分外的干净。 田教授对自己的手法很满意，看样子今天的手风很顺，手术出血有可能少于3000ml。 接下来的步骤，就要开始大量出血了，田教授的手轻柔了许多，很认真的慢了下来。所有操作都经过仔细辨认，以免造成意外的出血。 咬骨钳开始咬断有肿瘤浸润的棘突与椎板。 “嘎巴~”一声，一块碎骨被咬骨钳咬了下来。 因为肿瘤浸润的关系，骨板没有那么硬，声音如同败革一般。 虽然硬度不够，但是因为有肿瘤异常增生的血管，导致骨板有足够的血运供应，使得出血量陡然增加。 大量出血，就是从现在开始的。他对椎体摘除手术有着深刻的理解。 如果说之前出血比较少，是因为自己分离的水平高，还能解释。 但咬骨钳咬断椎板，这个步骤不可能出现出血量特别少的情况的。 一般来讲，从这个步骤开始，就要在一片血泊中进行手术。 吸引器都吸不干净的那种。 而视野不清，会导致更多的出血，如此恶性循环下去。即便是肿瘤血供不丰富，椎体的血供，可是相当丰富的。再怎么也不会出现十秒钟的时间，出血才把一块干纱布浸透的情况。 继续咬断椎板，暴露神经根。 肿瘤侵及椎管，术中可见硬膜逐渐向外膨出且无搏动，硬膜外脂肪常消失，在硬膜囊受压移位或变形。 用神经剥离子在硬膜囊两侧找到神经根，加以保护。 随后，田教授开始剥离肿瘤组织，硬膜囊及神经根外侧，将上、下关节突及椎弓根连同所见瘤组织逐一切除。 一般来讲，椎板摘除术前，要栓塞腰横动脉的作用就在这里。 没有介入栓塞，此时会出现威胁性出血。 什么是威胁性出血？ 某个看不见的血管，呼呼呼的冒血，整个术野一片殷红，就连出血血管都找不到，更不要说做椎体摘除术了。 没有威胁性出血，挺好。 显露及切除腰椎横突，很顺利，出血……还是很少，腰椎横突这里，一般出血会在500毫升左右，耗时30分钟。 这是田教授的经验。 但这台见鬼的手术，出血量也就30-50毫升，用了15分钟，就完成了这个步骤。 随后田教授开始暴露椎体骨前外侧面，肿瘤侵及的椎体呈中度膨大，但其边缘与周围组织界限清楚。轻轻剥离可将周围组织推开，进行剥离。 正常，这个步骤还是会有200-300毫升出血量，耗时…… 可是这里依旧很顺利，出血量只有往常的十分之一，看周医生手里的吸引器管道，估计有20-30毫升出血就不错了。 待解剖病变椎体至前纵韧带处，田教授让周医生用hohman拉钩牵开周围组织，椎体的侧前方入路出现在眼前。用尖嘴咬骨钳咬除椎体上肿瘤组织，先保留椎体后缘作为标记，以免误伤脊髓或神经根。小心翼翼的切除椎体部分肿瘤，其他部位保护的很好，避免肿瘤组织种植转移。 待椎体部肿瘤切除干净后，田教授再将剥离子插入椎体后缘骨质与硬膜囊之间。 轻轻分离粘连后，用剥离子将椎体后缘骨质向前推压，使之塌陷，以达到彻底切除病变及保护脊髓的目的。 相邻的椎间盘没有肿瘤侵犯的迹象，但田教授也切除骨质，直至软骨盘，清除软骨盘上软骨至软骨下骨，使植骨床坚实。 这里应该出血1000毫升左右，可是……实际出血量还是很少，只有100-150毫升。 按椎体间骨缺损情况从髂后取出相应长度的骨块、骨条。 直到这时候，手术才重新回到田教授“正常”的认知范围里。 髂后取骨的位置，出血量很大。一般植骨块应比实际骨缺损长2～3mm，将取下骨块用电锯切割整齐，并用可吸收尼龙线捆绑在一起。经硬膜囊的侧前方将其插入骨缺损区并竖于其间。植入骨条后，可在其前方填入碎骨块以使骨缺损处充满骨质而利于骨愈合。 记忆合金棒、骨水泥，一步一步，按部就班。 2小时12分钟，手术结束。 |
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