【综述】急性缺血性卒中血管内治疗的麻醉方式研究进展

文章来源： 中华神经科杂志,2019,52(7): 582-585

作者：计仁杰 王安荔 徐子奇 罗本燕

摘要

急性缺血性卒中血管内治疗的最佳麻醉方式目前尚未有定论。既往的回顾性研究及荟萃分析均显示，全身麻醉组患者的预后较清醒镇静组差，而最近的一系列随机对照研究结果却未显示清醒镇静的优势。因此，在临床实践中仍需个体化评估及选择合适的麻醉方式。我们就全身麻醉及清醒镇静两种麻醉方式在急性血管内治疗时各自的特点进行综述，以供临床医生参考。

血管内治疗（endovascular treatment，EVT）目前被认为是发病6 h内的急性前循环大动脉闭塞性卒中的标准治疗措施。然而关于EVT的最佳实践策略，尚有众多问题没有解决，其中就包括围手术期最佳麻醉方式的选择。全身麻醉及清醒镇静是目前最常用于急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）血管内介入治疗的麻醉方式。2014年，美国麻醉与重症神经科学学会（Society for Neuroscience in Anesthesiologyand Critical Care，SNACC）基于一系列回顾性研究、观察性研究及荟萃分析制定了相关共识以指导急性EVT的麻醉管理，但并未对最佳麻醉方式作出推荐，麻醉方式的选择仍需个体化评估^[1]。基于上述背景，我们对目前急性EVT麻醉方式的研究进展进行了综述，便于临床医生更好的了解不同麻醉方式特点，以期优化临床治疗决策。

一、麻醉方式研究概况

近年来，急性EVT的麻醉管理已经有了较大的改变。由于部分急性卒中患者存在躁动、不配合等情况可增加急性EVT并发症的发生风险，最初介入医生常规采用全身麻醉来进行手术。然而，再开通时间对患者预后的影响至关重要，而全身麻醉常带来手术时间上的延误。既往的回顾性及前瞻性非随机对照研究均表明，与清醒镇静相比，全身麻醉下行急性EVT的患者预后更差^{[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]}。因此，越来越多的介入医生开始倾向于采用清醒镇静这一麻醉方式^[17]。在近来的一系列大型急性EVT随机对照研究当中，全身麻醉者所占比例小于40%^[18,19,20]，在ESCAPE^[21]及REVASCAT^[22]研究中，全身麻醉者比例仅不到10%。但多数比较全身麻醉及清醒镇静对急性EVT患者预后的研究均未平衡患者的基线数据（如NIHSS评分），存在选择偏移（如多数全身麻醉的患者其卒中严重程度高于接受清醒镇静的患者），此外研究也未报道全身麻醉组或清醒镇静组的术中具体细节及麻醉监测参数。然而MR CLEAN研究^[7]事后分析显示，在调整NIHSS评分后，仍显示全身麻醉会延迟患者的治疗、恶化患者的临床预后。目前已经公布的关于缺血性卒中患者行急性EVT的麻醉方式比较（全身麻醉比清醒镇静）的随机对照研究包括SIESTA^[23]、AnStroke^[24]及GOLIATH^[25]。与既往的大多数回顾性研究及荟萃分析不同，这3项前瞻性随机试验的结果显示清醒镇静并未显示出优于全身麻醉的良好预后，并且在SIESTA和GOLIATH研究中，全身麻醉组的90 d功能良好比例甚至高于清醒镇静组。但上述随机对照研究均为单中心、小样本的试验，难以推广至全部的患者。进一步的研究结果需要多中心、大样本的随机对照试验来证实。

二、麻醉方式特点比较

在急性EVT中，全身麻醉因能最大限度避免患者移动及更安全的呼吸道管理，被广大医生所推荐。其缺点包括麻醉诱导和气管插管所致EVT时机的延迟、低碳酸血症及低血压引起血管收缩，造成脑灌注下降而致缺血半暗带的损伤等。清醒镇静的优势包括血压波动性较小、节省手术时间，且患者意识清楚，便于术中及时地进行神经系统体格检查。但若术中出现患者躁动、不配合等异常情况，可造成手术相关并发症增加，甚至术中需要从清醒镇静转为全身麻醉。因此，这两种方式各有优劣。

1．手术时间：

时间就是大脑，急性缺血性卒中患者每分钟有190万个神经元死亡^[26]。有学者认为全身麻醉会因麻醉诱导及气管插管而带来一定时间的延误，这也是全身麻醉预后较清醒镇静差的原因之一^[27]。van den Berg等^[27]发现在急性EVT的患者中，全身麻醉组较清醒镇静组在发病至股动脉穿刺时间上延迟近20 min。SIESTA试验结果显示，全身麻醉组在入院至股动脉穿刺时间上较清醒镇静组延迟10 min，其差异有统计学意义^[18]。然而另外一些学者认为，尽管全身麻醉会延误EVT时间，但能保证手术较为顺利的进行，避免患者因躁动及不配合带来的术中时间延长^[28]。AnStroke试验结果显示，全身麻醉组股动脉穿刺至血管再通平均时间较清醒镇静短（分别为34 min和25 min），在整体手术时间上两者基本相似^[24]。GOLIATH试验也未发现两组在整体手术时间上差异有统计学意义^[25]。

2．血压：

缺血半暗带对血压波动高度敏感。急性缺血性卒中患者的脑血流自动调节能力受损，血压过高可加重脑水肿、增加脑出血的风险，而血压过低则会导致梗死范围扩大^[29,30]。低血压在全身麻醉患者中常见^[31,32,33]，血压降低可引起缺血半暗带灌注下降、扩大脑梗死范围，从而对患者的预后产生影响。Lowhagen等^[34]对108例全身麻醉下行EVT的卒中患者进行回顾性分析发现，术中低血压是患者预后不良的独立危险因素。在其研究当中，患者平均收缩压为107 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），几乎所有患者在术中均存在血压下降，且有69例（63.8%）患者降压幅度较基线超过40%。AnStroke试验显示，全身麻醉组平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）显著低于清醒镇静组（分别为68 mmHg和77 mmHg，P=0.001 5），且全身麻醉组患者MAP较基线下降20%的比例显著高于清醒镇静组（分别为93%和60%，P=0.000 3）^[24]。GOLIATH试验同样显示，全身麻醉组患者MAP较基线下降20%的比例更高（分别为87.7%和34.9%，P<0.001）^[25]。Chung等^[35]发现除低血压外，血压变异性大同样是缺血性卒中患者预后不良的独立危险因素。AnStroke试验显示，全身麻醉患者的血压变异性较清醒镇静大。然而，John等^[11]通过对190例急性EVT的患者进行分析，未发现全身麻醉与麻醉监护患者的血压变异性存在差异，与大多数研究的结果不一致。有学者认为上述研究的结果多样性可能与麻醉药物种类及剂量的差异有关^[36]。

3．手术并发症：

EVT并发症一般包括手术相关并发症及麻醉相关并发症两部分。行急性EVT的缺血性卒中患者病情一般较重，大多伴有意识障碍或躁动，这也是多数介入医生更倾向于选择全身麻醉的原因。采用清醒镇静的患者若术中躁动会导致成像质量不佳，影响造影的准确性，给手术带来不便，甚至可能增加手术并发症的风险，如血管穿孔、颅内出血等^[2]。然而AnStroke试验显示，尽管清醒镇静组患者的躁动发生率较高及造影图像质量较差，但清醒镇静组与全身麻醉组的手术并发症发生率却相当^[24]。同样地，SIESTA研究也未发现清醒镇静组患者的介入术中并发症高于全身麻醉组^[23]。此外，清醒镇静组患者因术中躁动等原因而需要转为全身麻醉的比例也较低，不同的研究清醒镇静患者最终需要全身麻醉的比例为2.7%~14.3%^{[12, 23,24,25, 27, 37]}。

麻醉相关的并发症包括误吸、肺炎、上呼吸道阻塞等。呼吸机相关肺炎和拔管困难是全身麻醉气管插管所特有的并发症。Hassan等^[9]通过对136例行急性EVT的缺血性卒中患者进行回顾性分析发现，全身麻醉组肺炎的发生率高于清醒镇静组（23%和14%），同时通过校正相关基线数据后发现，肺炎的高发生率与全身麻醉组患者预后较差相关。在随机对照研究中，SIESTA研究发现并发症如低体温、延迟拔管、肺炎更常见于全身麻醉组^[23]，而AnStroke研究并未发现两组间并发症存在显著差异^[24]。

4．结局及预后：

既往的一系列回顾性研究，均未发现全身麻醉组与清醒镇静组患者在血管开通率（溶栓治疗分级≥2b）方面差异存在统计学意义^{[3,4,5,11,27]}。SIESTA^[23]及AnStroke^[24]研究中全身麻醉组与清醒镇静组患者在血管成功开通率方面相当，然而GOLIATH研究结果显示全身麻醉组血管成功开通率显著高于清醒镇静组（76.9%和60.3%，P=0.04）^[25]。在90 d功能良好结局（改良Rankin评分≤2分）及总体预后方面，回顾性研究结果较为一致，均显示清醒镇静组患者90 d功能良好的比例高于全身麻醉组^[2,3,27]，其总体预后清醒镇静组优于全身麻醉组^{[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16]}。然而在随机对照研究中，SIESTA研究的结果显示，全身麻醉组90 d功能良好的比例高于清醒镇静组（37%和18.2%，P=0.01），两组患者在早期神经功能恢复情况（24 h NIHSS评分变化）方面相似^[23]，作者认为该研究结果未发现清醒镇静的优势。同样，GOLIATH研究^[25]发现全身麻醉组术后24 h神经功能改善情况优于清醒镇静组，但差异无统计学意义（P=0.19）；患者90 d功能良好的比例在全身麻醉组中更高。然而，AnStroke研究^[24]未发现两组在90 d功能良好结局和术后24 h早期神经功能改善情况方面存在差异。

此外，Sivasankar等^[36]研究发现在全身麻醉患者中不同的麻醉方法（吸入麻醉、静脉内麻醉、混合）的临床结局也并不一致。其结果显示在全身麻醉的患者中，临床结局良好的患者仅在吸入麻醉这一亚组当中。作者指出，既往比较全身麻醉与清醒镇静的研究未将全身麻醉组患者进行亚组分析，从而可能会对结局造成影响。这似乎提示未来的研究需要将麻醉方式及麻醉药物进行更为精确的分类。

三、总结与展望

既往有关急性缺血性卒中患者行EVT的麻醉方式研究，大多是非前瞻性及非随机对照研究，且样本量也相对较小。此外还存在选择偏倚，在多数回顾性研究中采用全身麻醉的患者其卒中严重程度通常更重，基线NIHSS评分更高。尽管SNACC颁布了关于AISEVT的麻醉管理共识以供临床医生参考，其中包括麻醉方式及药物的选择，但总体推荐的力度及证据等级并不是非常高。这提示未来需要更多高质量的随机对照研究，以获得更为可靠的数据。目前已有3个随机对照研究公布其结果，另外的随机对照研究正在进行当中^[38]。

关于AIS患者EVT的最佳麻醉方式目前尚未有定论，麻醉药物的选择也应个体化。既往所认为的'AIS EVT的患者采用清醒镇静的麻醉方式其临床结局优于全身麻醉'这一说法，可能会因为近来的新证据而有所改变，因为最近的3个随机对照试验均未证实清醒镇静组患者的预后优于全身麻醉组。在AIS EVT的患者中，清醒镇静至少在安全性方面与全身麻醉相当，两组患者在病死率方面没有明显差异，清醒镇静组患者肺炎的发生率低于全身麻醉组。医生应权衡风险及获益，结合自身的经验及实际情况以选择相对优化的麻醉方式。在某些情况下，如患者呼吸状况不佳、意识障碍及不能合作等，一般优先选择全身麻醉；而在部分行EVT的急性缺血性卒中患者中，经评估后尚不需要全身麻醉的情况下，可优先选择清醒镇静的麻醉方法。

参考文献略