【专题笔谈】浅谈慢性阻塞性肺疾病合并左心功能不全的诊治

文章来源：中华结核和呼吸杂志,2019,42(11): 816-819

DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2019.11.006

作者：陈燕 宋敏

单位：中南大学湘雅二医院

摘要

左心功能不全是慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者的常见合并症，其早期诊断及精准治疗是临床面临的挑战。

本文着重阐述早期识别和诊断慢阻肺合并左心功能不全的现状和重要性，脑钠肽、氨基末端B型脑钠肽前体、C反应蛋白和纤维蛋白原在早期诊断慢阻肺合并左心功能不全中的血清标志物作用，以及相对于单独使用抗心力衰竭药物，无创机械通气在慢阻肺合并左心功能不全的治疗中的优越性。希望能够进行更多有针对性的临床和基础研究，为慢阻肺合并左心功能不全患者的发病机制和治疗提供新的科学数据。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一种全身性疾病，位居全球第四大死亡原因，96%的慢阻肺患者存在合并症，左心功能不全是其常见的合并症之一^[1]。

临床研究结果表明，近四分之一的慢阻肺急性加重患者合并左心室收缩功能障碍，约30%的稳定期慢阻肺患者合并不同程度的左心功能不全，并且与疾病的严重程度密切相关^[1,2,3,4]。

慢阻肺患者的主要死亡原因是冠状动脉性心脏病和心力衰竭，这些合并症的原因所导致的死亡比慢阻肺急性加重引起的致死性呼吸衰竭更常见^[5,6]。

慢阻肺和冠状动脉性心脏病具有吸烟、高龄、系统炎症等共同的危险因素^[7]，慢阻肺患者本身处于长期缺氧及系统炎症状态下，亦可加速冠状动脉粥样硬化的进程，尤其是急性加重期时严重的缺氧引起乳酸的堆积，心肌收缩力下降可加重左心功能不全。

慢阻肺合并左心功能不全患者预后往往较差^[5]，其早期识别诊断及快速精准治疗，将明显改善慢阻肺合并左心功能不全患者的预后，因此提高临床医生对两者状态共存的诊治水平非常重要。

一、早期识别和诊断慢阻肺合并左心功能不全的现状和重要性

慢阻肺与左心功能不全两者均有呼吸困难等相似的临床表现，尤其处于急性加重期时，慢阻肺患者常伴随着原有呼吸困难的加重，这种呼吸困难的变化到底是由于慢阻肺急性加重所致，还是合并左心功能不全，这个问题困扰着临床医生并且需要好好甄别。

临床研究发现呼吸困难患者首次就诊时，接诊的呼吸科和心血管内科的专科医生经常会忽略慢阻肺和左心功能不全是否共存的问题，仅12%的呼吸科医生和6.5%的心内科医生会肯定或排除另外一种诊断^[8,9,10]。

慢阻肺合并左心功能不全的早期识别并不容易，如果慢阻肺患者经过针对慢阻肺的治疗无法改善呼吸困难症状时，我们应通过临床表现、血浆BNP和超声心动图等检查，积极寻找并明确慢阻肺的合并症情况，尤其是否合并左心功能不全。

二、慢阻肺合并左心功能不全的早期诊断血清标志物

1．脑钠肽（BNP）和氨基末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）：

BNP与NT-proBNP均是心力衰竭敏感的生物标志物，是主要由心肌细胞合成、分泌的肽类激素，在正常人外周血中浓度很低并且非常稳定，是临床中用来反映心功能不全的敏感指标^[11]。

BNP和NT-proBNP检测简单易行，在急性呼吸困难发作时可用于鉴别心源性和非心源性呼吸困难患者。'中国心力衰竭诊断和治疗指南2018'中提到BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时通常可排除急性心力衰竭，BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除慢性心力衰竭，但其敏感度和特异度较急性心力衰竭低。

诊断急性心力衰竭时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能进行分层：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50岁以上>900 ng/L，75岁以上应>1 800 ng/L，肾功能不全（肾小球滤过率<60 ml/min）时应>1 200 ng/L^[14]。

但除受心室壁应力影响外，血浆BNP、NT-proBNP水平还受年龄、肾功能、炎症、内分泌、缺氧缺血状态、高代谢状态等多种因素影响^[15,16]，缺氧也可直接刺激BNP和NT-proBNP的合成和释放^[17]。

慢阻肺患者处于长期缺氧及系统炎症状态下，急性加重期其缺氧状态及炎症情况更为明显，血浆NT-proBNP水平亦可出现升高^[18,19]。

慢阻肺急性加重期患者血浆NT-proBNP值升高到多少才考虑合并左心功能不全？心力衰竭指南推荐的诊断阈值是否适合于慢阻肺急性加重期患者呢？目前对此阈值的诊断标准尚未统一，但多数学者认为慢阻肺患者本身系统炎症、缺氧、肺动脉高压等状态可引起心肌额外分泌NT-proBNP，急性加重时更为明显，因此，我们认为当慢阻肺急性加重期患者合并左心功能不全时，其诊断阈值应该比心力衰竭指南的推荐值高^[20]。因为血浆BNP值升高具非特异性，临床医生需参考病史、体征及其他辅助检查，对患者进行全面评估。血浆BNP是判断左侧心力衰竭患者预后的独立指标，但对慢阻肺肺动脉高压诊断阈值及预后的价值需进一步研究。既往有慢阻肺病史的患者因呼吸困难急诊入院时，常规BNP和（或）NT-proBNP水平测定可以被视为用于初步判断慢阻肺患者是否合并左心功能不全的早期甄别诊断工具，有助于临床医生判断进一步是否选择患者行心脏超声等检查，亦有助于制定即时的精准治疗策略，且操作方便，容易在大多数医院实施。

2．炎症生物标志物：

C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是炎症的生物标志物之一，CRP水平升高亦与冠心病支架血栓形成、死亡和心肌梗死的风险增加显著相关^[21]。

高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）作为炎症的常用生物标志物，许多研究结果已表明其与冠心病的一级和二级预防有关，其高值可预测心血管事件发生^[22,23]。

有临床研究结果显示高敏C反应蛋白可作为反映冠心病严重程度的一种有用的生物标志物，并有助于危险分层^[24]。临床研究结果表明四分之一的慢阻肺急性加重患者伴有左心室收缩功能障碍（left ventricular systolic dysfunction, LVSD）时有着较高水平的炎症生物标志物，如CRP和纤维蛋白原，当患者射血分数<50%时，CRP和纤维蛋白原水平较高者的医院病死率增加了3倍，并且C反应蛋白是医院病死率的重要预测因子^[25,26]。

慢阻肺患者合并高血压、心力衰竭、糖尿病及冠心病时，临床研究显示CRP水平随合并症的增加而明显升高^[27]。

在慢阻肺人群中，CRP升高者患左侧心力衰竭的风险比为2.63^[28]，且CRP被证实与慢阻肺的动脉粥样硬化程度及病情的严重程度相关^[29]。

但我们也应注意到下呼吸道感染是慢阻肺急性加重的最常见原因，感染时CRP亦可能会增高，那么如何鉴别CRP增高是慢阻肺合并肺炎还是左心功能不全所致？

首先临床医生应结合患者个体的临床症状体征，其次CRP在急性炎症时4~6 h内迅速升高，1~2 d内达到峰值，随着炎症的消退CRP会很快下降，因此动态监测CRP有利于判断感染是否存在以及指导抗生素使用。同时也有临床研究表明降钙素原、白细胞计数和CRP结合有助于提高慢阻肺合并肺炎的诊断及鉴别诊断的准确性^[30]。因此，CRP和纤维蛋白原虽在诊断慢阻肺合并左心功能不全中的具体阈值尚未有统一标准，但可考虑作为评价慢阻肺合并左心功能不全程度的重要参考指标。

三、慢阻肺合并左心功能不全的治疗

临床医生在诊治慢阻肺合并左心功能不全患者时，如果经过利尿、强心、扩血管等针对急性左侧心力衰竭的药物治疗后，患者症状及体征仍然无明显缓解，应积极考虑使用无创机械通气治疗。

慢阻肺合并急性左侧心力衰竭时，因心脏收缩力突然严重减弱，心排血量迅速减少，肺静脉回流不畅，毛细血管通透性增高，使血管内液渗入肺间质和肺泡内形成肺水肿，导致通气血流比例失调，氧弥散障碍，同时左心室的跨壁压以及后负荷增大，心输出量减少，氧向呼吸机的输送量继而减少，导致心力衰竭和呼吸衰竭加重，严重的缺氧亦可抑制心脏收缩力，甚至可导致心脏停搏。

无创机械通气是临床医生处理慢阻肺呼吸衰竭的常用治疗方案，当慢阻肺合并左心功能不全尤其是重度心源性肺水肿时，无创机械通气亦应积极运用。

无创机械通气治疗急性左侧心力衰竭的机制：

（1）气道正压给氧可防止或减少肺毛细血管液体渗出，改善通气血流比例，提高氧分压缓解组织缺氧，心肌可得到很好的氧供；

（2）扩张陷闭肺泡；

（3）增加功能残气量和肺顺应性；

（4）提供高浓度氧；

（5）总体上减少肺血流量；

（6）通气造成胸内正压，使静脉回心血量减少，可降低心房充盈压，即降低心脏前负荷；

（7）由于胸腔内压增高，使左心室后负荷降低，从而改善心功能^[31]。

临床研究表明，无创通气可以降低急性左侧心力衰竭患者的病死率，降低急性左侧心力衰竭患者的静息心率和平均动脉压，提高稳定期患者的6 min步行距离^[32,33]。

运用无创机械通气治疗重症慢阻肺合并急性左侧心力衰竭，可使患者在较短时间内呼吸幅度下降，极大改善患者心肺功能，快速纠正低氧血症，优于单独使用抗心力衰竭药物^[34]。

此外，β受体阻滞剂可以通过降低心率、减少心肌耗氧量，发挥改善心力衰竭患者预后，减少病死率，选择性β₁受体阻滞剂可以在稳定的慢阻肺合并左心功能不全患者中使用，ICS/LABA、LAMA、ARBs、醛固酮拮抗剂、他汀类药物使用可以降低慢阻肺合并心力衰竭患者病死率^[35,36]。

慢阻肺合并左心功能不全临床常见，但容易被忽视漏诊，迫切需要一种综合的战略方法来管理此类患者，呼吸科医生和心血管内科医生均应提高对二者合并状态的早期识别能力和精准处理意识，简单易行的监测指标如血浆BNP、CRP等可用于早期识别和鉴别慢阻肺合并左心功能不全，除常用的利尿强心扩血管的抗心力衰竭药物治疗外，临床医生也应充分考虑积极应用无创机械通气治疗慢阻肺合并左心功能不全患者。