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《胃肠和肝病临床核心知识》（中文翻译版，原书第5版）是一本综合目前消化科常见疾病诊疗进展的经典专科著作。  原著者以扎实的基础理论和多年临床实践的知识积累，用问答的形式讲解了胃肠与肝脏疾病的重要知识点，解答了每种疾病的临床表现、诊断、治疗、辅助检查和最新进展的核心问题，以及作者的经验和观点。不仅问题设计巧妙、切合临床实际、符合临床医师需求，而且叙述清晰，一目了然，是不可多得的消化系统疾病重要知识点的集合。 本文内容摘自《胃肠和肝病临床核心知识》第13章，共分上下两篇对“肝功能异常的评估”进行解析，希望对临床肝病医生有所帮助。 点击左下方“阅读原文” 购买本书 1. 什么是肝功能试验？ 肝功能试验通常是指一般生化，包括丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、γ-谷氨酸转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（AP）、胆红素、白蛋白和蛋白质。另一种肝功能试验术语是肝功能测试（LFT）和肝酶，但也不是完全准确。只有前四个被准确称为酶，后两个只可以提供一种肝功能的测试方法。这些试验有助于将损伤模式加以分类并且提供了一种肝脏合成功能的大致测试方法。单独来说，没有一个是在特定条件下的诊断。其他试验有助于明确肝脏疾病的具体病因。 2.什么是真正的肝功能试验？ 真正的肝功能试验评估的是肝的合成功能，以及测量肝吸收或清除循环中物质的能力或新陈代谢和转化物质的能力。在常用的一些试验中，凝血酶原时间接近真正的LFT，它反映了肝合成凝血因子的能力，其中一些半衰期是以时间为单位。维生素K是合成凝血酶原所必需的，所以在判定凝血酶原时间延长与肝功能下降有关之前，应先补充缺乏的维生素K。白蛋白是肝合成的常用标记物，是另一种常用的反映肝合成功能的指标，但是它并不具有高度敏感性，可能会受到营养不良、肾脏疾病和其他因素的影响。在慢性肝脏疾病的情况下，低白蛋白反映肝合成功能不良。由于白蛋白的长半衰期长达21天，所以它的减少并不会快速呈现。 3. 胆汁淤积与肝细胞损失 有什么区别？ 评价肝功能试验的一个常用且有效的方法是确定原发性损伤是直接针对肝细胞（肝细胞损伤）还是胆道（胆汁淤积）。在一些病例中，两种类型的损伤都包括在内，这种情况通常被称为混合损伤模式。 4. 什么是血清转氨酶？ 在临床实践中，两种常用的血清转氨酶是ALT（原血清谷氨酸丙氨酸转氨酶）和AST（原血清谷草转氨酶），它们都参与了氨基从一个分子转移到另一个分子的过程。 ALT或AST的升高通常反映肝细胞损伤的存在。急性升高最常见于甲型肝炎、乙型肝炎、药物、乙醇或局部缺血。ALT或AST升高超过1000通常与病毒或药物有关，超过5000与对乙酰氨基酚毒性、缺血或异常病毒有关。酒精性肝炎引起的酶升高通常＜400，AST/ALT比大于2∶1。 ALT和AST中的慢性升高（6个月或更长时间）通常是由于乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、乙醇和自身免疫性肝炎（图13-1）。 5.肝细胞损伤 最特异性的试验是什么？ GGT是一种肝脏特异性酶，在大多数肝细胞损伤和胆汁淤积性肝病的病例中升高。AST和ALT均存在于其他器官中，所以其水平的升高并不总能反映肝脏损伤。ALT比AST具有更强的肝脏特异性，但是在急性肌损伤中，两者都可能升高。当肝组织损伤或破坏后，两种酶都会被释放到循环血液中。 6.ALT 的正常水平是多少？ 许多人口因素影响ALT的水平。男性ALT水平高于女性；肥胖女性水平更高 ；某些种族的ALT活性要高于其他种族。最近的人口研究表明，不管传统的“正常值”是多少，临床医生应该将男性ALT＞30IU/L、女性＞19IU/L定义为异常。 7.如何能最佳诊断 胆汁淤积性损伤？ AP结合在肝小管膜上，在标准的肝功能测试中，胆汁淤积性损伤AP水平升高提示胆汁淤积性损伤，该酶结合在肝脏小管膜上。由于AP可以来自于身体的其他组织（如骨、肠道、胎盘），GGT（肝内胆管酶）或50-核苷酸酶的同时升高有助于支持胆汁淤积机制。 8.什么导致AP水平升高？ AP是催化磷酸基转移的一组酶。从身上的多个部位（包括肝脏、骨骼和肠道）可以鉴定出不同的同工酶。大多数医院实验室可以确定导致AP水平升高的同工酶。在一项大型研究中，仅约65%住院患者AP升高由肝脏引起。当AP水平升高的来源是肝脏时，其发病机制似乎与局部增加的胆汁酸相关酶合成刺激有关。胆汁淤积性损伤的常见原因包括原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性肝硬化、大的胆管阻塞、药物诱导性损伤、浸润性疾病、炎症相关性损伤（图 13-2）。血清AP水平在肝细胞疾病中可能会适当增加，这种增加是由于细胞内酶的释放并且没有过度刺激新的酶导致的。 9.胆红素升高意味着什么？ 胆红素（红细胞的降解产物）以两种形式存在 ：结合（直接）和未结合（间接）。未结合胆红素是不溶于水的，在血液循环中与白蛋白紧密结合，被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合，使其溶于水并通过胆汁排出。当胆红素水平＞2.5mg/dl时出现黄疸。在溶血或血肿重吸收患者中，当红细胞降解速度超过了肝的处理能力时，常在血清中检测到未结合胆红素。因为未结合胆红素与白蛋白紧密结合，所以并不会在尿液中出现。因此，血清胆红素升高同时尿胆红素阴性，意味着间接的高胆红素血症，并提示没有肝损伤。相反，胆红素尿意味着血清胆红素升高，反映了肝损伤的存在。 两种遗传酶缺乏导致肝脏中错误或不完全的胆红素结合，最常见的是吉尔伯特综合征（占美国总人群的5%），其特征在于尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸转移酶的相对缺乏。个体水平通常在胆红素正常值的上限（2～7mg/dl）。当他们禁食、生病或减少热量摄入时，胆红素水平上升，因为胆红素未结合形式增加。导致未结合的高胆红素血症的其他遗传疾病包括克里格勒-纳贾尔综合征Ⅰ和Ⅱ，受影响的儿童很少成年。结合型高胆红素血症可由肝细胞功能障碍（病毒、化学、药物或乙醇引起的肝炎、肝硬化或代谢障碍）、胆汁淤积（肝内或肝外胆道梗阻）或胆红素排泄障碍性遗传疾病（杜宾-约翰逊综合征、罗托综合征）引起。 10.应该用什么试验 来评估急性病毒性肝炎？ HAV在大多数情况下是一种急性、自限性疾病，罕见有死亡病例。总HAV 抗体（免疫珠蛋白IgG和IgM）和抗HAV IgM在急性甲型肝炎中均为阳性。因为在免疫后，甚至甲型肝炎被治愈几年内，仍将存在总HAV抗体，因此检测时需谨慎选择。在实验室确认HAV时，可进一步检测抗HAV IgM。 在急性乙型肝炎中，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）在接触后2周内出现。如果检测延迟，则该水平可能下降，对乙型肝炎核心抗原（抗HBc-IgM）IgM 抗体的检测可以诊断急性乙型肝炎。HBV DNA 在急性肝炎中也呈阳性。 11.什么试验检测慢性病毒性肝炎？ 乙型肝炎的诊断需要检测HBsAg，典型的乙型肝炎具有抗HBc（IgG），但没有出现抗HB。如果这种模式存在6个月，则称为慢性乙型肝炎。HBe抗原可能是阳性的，HBV DNA 通常也是阳性的。 对丙型肝炎的准确诊断需要在血清中证实HCV RNA。HCV抗体的存在具有提示性，但并不足够，因为即使感染被清除，该抗体也将持续存在。 12.是否有检测方法 可以诊断非酒精性脂肪性肝病？ 没有具体的血液测试可诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。诊断是基于肝脂肪变性（成像或活检）的证据，最小至无饮酒史，以及无肝脏脂肪变性或其他慢性肝病的其他病因学因素。区分NAFLD（通常为良性）与非酒精性脂肪性肝炎（可导致纤维化和肝硬化），通常需要肝活检。在综合分析中已经发现，基于年龄、空腹血糖受损、AST、ALT、血小板计数、白蛋白和体重指数的NAFLD纤维化风险评分是临床上鉴定个体患有纤维化和肝硬化风险的有用工具。分数超过0.676则提示晚期纤维化。 13. 什么测试用于评估 血色素沉着症？ 血色素沉着症是肝脏和其他器官中铁超载的疾病，它可能是遗传性或获得性疾病。在前者，缺陷存在于十二指肠吸铁的调节机制。多年来，受影响的个体在肝、心脏、胰腺及其他器官中积累铁。血色素沉着症最常见的筛查试验是血清铁蛋白 ；水平升高表明铁超载的可能。不幸的是，铁蛋白也是急性期反应物，并且可能在各种炎症过程（包括酗酒）中升高。如果铁蛋白升高（男性大于300μg/L，女性高于200μg/L），应评估血清铁和总铁结合能力（TIBC）。如果空腹血清铁值除以TIBC（血清转铁蛋白饱和度）大于或等于45%，则应进一步追溯血色素沉着症的诊断。如果铁蛋白长期＞1000，那么肝硬化的风险就会增加。 明确的诊断依赖于肝活检标本中肝铁的定量评估。随着年龄增加，肝铁的适度增加是正常的。因此使用基于患者肝的年龄和肝铁含量的计算来得出铁龄指数，以确定铁超负荷是否存在（铁龄指数＞1.9表示存在血色素沉着症）。 主译简介 李海 医学博士，主任医师，硕士生导师。天津市西青医院消化内科主任、感染内科主任、内镜室主任。现兼任中华医学会肝病学分会青年委员，脂肪肝及酒精肝学组委员；天津市医学会肝病学分会副主任委员，天津市医学会液体治疗学分会常委，亚太肝病联盟天津市联盟理事长，中国医师协会天士力脂肪肝学院秘书长，天津市医师协会消化病学分会委员，天津市中西医结合学会消化病学分会委员，全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员，中华医学会肝病学分会临床流行病学和循证医学协作组全国委员等学术职务。《中国肝脏病杂志》副主编，《中华肝脏病杂志》、《中国病毒学杂志》、《临床肝胆病杂志》等期刊编委或审稿专家，主编和副主编（译）8本专业书籍，参编多本书籍，发表论文50余篇，主持各种级别科研课题多项。 主译简介 闫杰 医学博士，北京地坛医院肝病中心主任医师，北京大学副教授、硕士生导师，北京肝病学会委员，北京肝病学会肝衰竭学组副组长，中华医学会热带病与寄生虫病分会青年委员，北京医师协会理事。先后主持科研课题7项，发表学术论文40余篇，编译专业论著6部。2010年入选“北京市优秀人才”，2013年入选“北京市卫生系统高层次人才”。 部分目录概览   |
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