 【90】本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆。 陈修园：病气在外，本当发汗，从外而解，而复从内以下之，此为治之逆也；若先发汗，外邪未尽，复从内入，因而下之，治为不逆。病气在内，本当先下之，从内而解，而反从外以汗之，为治之逆；若先下之，内邪未尽，势欲从外而出，因其势而汗之，治亦不为逆。 黄元御：风寒外闭，宜辛温发散而不宜下，燥热内结，宜苦寒攻下而不宜汗。若表邪未解，里邪复盛，则宜先汗而后下，若里邪急迫，表邪轻微，则宜先下而后汗，错则成逆矣。若治法得宜，先后不失，不为逆也。 刘世祯：本条共示二义，一节示先汗后下，为表里之定序，曰本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆者，此指本当汗解之证，即兼见里热，如二阳并病之例，太阳未罢，不可先下，若舍表攻里，而复下之，必令表邪内陷，因成坏病，此为误治之逆，若先发其汗，待表解而里尚未和，即转属阳明，复成下证，此由府阳偏盛，病缘体变，非治之误，故为不逆。序例所谓发表攻里，治有先后者此也。二节示治里通表，为奇恒之变法，曰本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆者，此指本当下解之证，如头痛有热，当与承气之例，即外有身热（与发热不同），乃里热内结，令表气不通，宜攻里而后表和，若舍里攻表，反发其汗，必令津液越出，汗多热甚（义见《脉法》脉浮而大心下反硬条），因成坏病，此则误治之逆，非病机之自变也。若先下之，待里和或表有余邪未解，即更小和其外，治不为逆，盖攻里宜缓，救里宜急，此为常法。有治表而里自和者，如二阳合病下利之例是也；有通府而外始解者，本条所引头痛有热宜下之例是也。师以例随文见，恐学者玩忽，故更约其法而条记之。 【91】伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。用前第十二方。 陈修园：太阳伤寒，医者误下之，因误下而正气内陷，续得下利清谷不止，虽明知一身疼痛，为属表者，而此时不暇兼顾，急当救里；救里之后，审其身疼痛，知表证之未解，兼审其清便自调者，知里证之全廖，于是复筹所急，曰急当救表。救里宜四逆汤，以复其阳；救表宜桂枝汤，以解其肌。生阳复，肌腠解，表里和矣。 此一节反应上文先下后汗之意，以见下之而表里俱虚，又当救里救表，不必拘于先下而复汗之说也。 黄元御：伤寒表病，下之败其里阳，续得下利清谷不止，已成太阴自利，而身体疼痛，表证未解，是表里皆病。然急当救里，不暇及表也，救里之后，利止便调，然后表之。身疼痛者，急当救里，盖表邪不解，恐里阴复郁而生寒，故救之宜急。救里宜四逆以温中，救表宜桂枝以解外。伤寒而不用麻黄者，里阳既虚，不敢过汗也。此与太阴下利腹胀满章彼此互文。救表即攻表，攻表即发表。 刘世祯：本条承上更举救里宜急之例，以示表里先后之法。盖泻实，谓之攻里；温中，谓之救里。攻里宜缓者，恐下早令表邪内陷也；救里宜急者，恐里虚而表邪亦内陷也。其为治不同，而所以调阴阳使和之旨则一。曰伤寒，医下之，续得下利，清谷不止者，明证由误下，伤脾肾之阳，令下利清冷，谷食不化（冷利谷不化，谓之清谷），非协热之为利也。脉必沉而迟弱，外证仍身体疼痛不解。此时若舍里攻表，必致虚人误汗，吐下不止之变，故治当以救里为急，救里即以升卫阳之陷也。待下利已止，清便自调，脉转浮弱，复身疼痛不休者，比里证已和，更当以救表为急。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤者，聊示温中和外之例。曰宜者，示当临病消息，随证加减云尔。 【92】病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。 四逆汤方 甘草二两，炙 干姜一两半 附子一枚，生用，去皮，破八片 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。 陈修园：太阳发热，头痛，病在表，则脉宜浮而反沉，此正气内虚也。若既汗之不差，其身体疼痛，仍然不罢，须知其表热为外发之假阳，脉沉为内伏之里阴。当凭脉以救里，宜四逆汤。《内经》云：太阳本寒而标热。此证见标证之发热，不见本证之恶寒，以本寒之气沉于内，外无恶寒而内有真寒也。 此一节，言病在表而得里脉，又当救其里，不必如上文之身疼痛，而止救其表也。 太阳之气外行于三阳而从表，内行于三阴而从里。今表证而得里脉，恐沉必兼微，即《易经》所谓履霜坚冰至之义也。 黄元御：发热头痛，是太阳表证，脉应见浮，乃脉反沉，是已入太阴之脏。若脉沉，不差，虽身体疼痛，表证未解，然当先温其里，宜四逆汤，甘草培其土，干姜温其中，附子温其下也。 刘世祯：上条示误下转坏，致成救里之变。本条明不经误治，亦急当救里之例，此所谓病由体变者也。病发热头痛，证象太阳之表，脉宜浮盛在外，今脉反沉而在里者，此非邪入阴经，乃病在太阳，而其人肾阳素弱，强寒外迫，卫气内沉。若不差，身体疼痛，当救其里者，不差，谓医曾发汗，或已自得汗，而病不解，身体疼痛仍在，外证全属在表，但平反沉之脉，知证表而脉里，为真气内抑，不能外与邪抗，非先救其里，温肾阳以壮卫根，则邪且内陷少阴，虽发汗亦终不得汗（盖汗出虽源于谷精，非藉肾阳蒸发、无以化气四布，犹地气之不能上腾以为云，则天气亦无由下降而致雨也），故不治其表，而径以四逆救里，俾肾气内温，卫阳外布，表里气通，必濈然汗出而解。此与少阴表邪，相似而实不同。少阴表邪，为阳邪中于阴经，经在里而邪在表，故仍当以麻黄细辛外发其汗，惟佐附子以温固阳根。本条则病在阳经，真气内陷，故头痛身痛发热，全同太阳，惟脉反沉为异，治当但救其里，温里则卫阳内充，亦犹通府而表气外和，虽法有温凉补泻之殊，乃同一见病知源之治。若发汗后，身疼痛，脉沉迟之证，外证已解，而余邪留于经络，又不得拟脉沉急当救里之例，以本无里急之证故也（本条因有头痛之证，在表则为外寒，在里则为肾虚，复有发热之证，在表则为客邪，在里则为阳越，故一见脉沉，便当救里，此所以平脉辨证，二者当合论也）。平脉辨证之道，积义则殊途同归，执一斯触处皆误，所谓一贯之旨，盖亦微矣。 |
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