作者：天津医科大学总医院心内科 徐尧 李洪仕 蔡衡近日，欧洲心脏病学会（ESC）室上性心动过速管理指南在欧洲心脏杂志和ESC网站上在线发表。自2003版指南公布已来，16年的临床实践和数据积累表明，侵入性导管消融是根治心律失常更为有效和安全的方法。因此，新指南强调了导管消融在治疗室上性心动过速（SVT）中的重要地位和推荐更新。开篇，指南简洁明快地列出了2019版指南的重要更新（表1），使临床医生能够快速将新旧两版指南进行衔接；接续，指南又罗列出了此次的最新推荐（表2），使读者能够快速理清16年来SVT的诊疗进展。那么，新指南究竟告诉了我们什么，又能给我们的临床实践提供哪些借鉴呢？AF = 心房颤动；AP = 旁道；AT = 房性心动过速；AV = 房室；EPS = 电生理检查；ERP = 有效不应期；i.v. = 静脉内；LV = 左心室；POTS = 体位性直立性心动过速综合征；SPERRI = 心房颤动时最短预激RR间期；SVT = 室上性心动过速；TCM =心动过速性心肌病；WPW = 预激综合征。1. 针对不适当窦性心动过速和局灶性房性心动过速的药物治疗不适当窦性心动过速（IST）的定义是静息或最小活动时的快速窦性心律（> 100 bpm），与生理、情绪、病理，或药理负荷水平引起的心率变化不成比例。心动过速倾向于持续存在，且大多数受累患者是年轻人和女性；其预后通常是良性的，不易诱发心动过速性心肌病。IST的诊断需要排除体位性直立性心动过速综合征（ POTS）、窦房结折返性心动过速，或是来自高位界嵴或右上肺静脉的局灶性房性心动过速（AT）。IST在24h Holter上的特征性表现为，平均心率> 90 bpm，清醒状态下心率> 100 bpm。指南建议尽力寻找可逆性病因，并推荐伊伐布雷定和β-阻滞剂治疗有症状的患者（表3）。局灶性AT是一种规则的心房节律，频率≥100 bpm，源自一个独立的起源点并以离心形式在两个心房中扩散；其心室率随房室结传导而变化。在无症状的年轻人（< 50岁）中，局灶性AT的患病率低至0.34 %；而在有症状的心律失常患者中，其患病率增加至0.46 %。表4分别给出了急性期和慢性期的治疗推荐。心房扑动/大折返性房性心动过速（MRAT）发作时往往伴有快速心室反应；尽管控制心室率是首要考虑的事，但却很难实现，此时可进行急性转复操作（图1）。此外，尽管单纯心房扑动患者的血栓栓塞风险低于AF，但仍较为显著，而且还常常伴发于AF。因此，如心房扑动/MRAT患者同时伴有AF，那么其抗凝策略应等同于房颤（I B）；尽管CHA2DS2-VASc卒中风险评估系统尚未在单纯心房扑动患者中建立，新版指南仍推荐单纯房扑患者应考虑抗凝治疗（IIa C）。房室结折返性心动过速（AVNRT）急性发作时，可参考新指南给出的流程进行操作处理（图2）。在慢性期，对于反复发作的症状性AVNRT，推荐进行导管消融（I B）；如果导管消融不接受或不可行，则应考虑应用地尔硫卓或维拉帕米（无HFrEF），或是应用β-阻滞剂（IIa B）。4. 逆向型房室折返性心动过速和预激性心房颤动的治疗在WPW综合征患者中，3 % ~ 8 %患者发生逆向型房室折返性心动过速（AVRT）。逆向型AVRT的心电图特征为，（1）宽QRS波群（完全预激励）和（2）RP间期难以评估，因为逆行P波通常刻在ST段内。由于旁道快速前传，逆向型AVRT通常属于恶性WPW综合征，处理时应优选主要作用于旁道的药物，如静脉应用伊布利特、普鲁卡因胺、普罗帕酮或氟卡尼（IIa B），如果无效或已出现血流动力学不稳定的表现，则应进行同步电复律（I B）。此外，对于AF合并WPW综合征的患者，AF可经旁道前传而引起快速心室反应，进而危及生命；因此指南强调了这一危险心律失常的紧急处理（表5）多数情况下，无症状WPW综合征患者不会发生心室预激相关的临床事件；但大约五分之一的患者会出现旁道相关性心律失常。WPW综合征患者最常见的心律失常是AVRT（80 %），其次是AF（20 % ~ 30 %）。其中，预激性AF可诱发心室颤动继而导致心源性猝死。心脏骤停/心室颤动的发生风险估计为2.4/1000人年。丹麦一项纳入310名预激综合征患者（年龄8 ~ 85岁）的注册研究显示，由右前间隔旁道驱动AF和HF的风险更大，而年龄> 65岁的患者也存在较高的死亡风险。电生理检查中的高风险特征是AF期间最短的预激RR间期≤250 ms，旁道有效不应期≤250 ms，多旁道和诱导性AVRT；而低风险特征为在运动或药物测试、静息心电图和动态心电图监测中诱导或间歇性出现预激消失。因此，指南强调对无症状预激患者进行危险分层，并给予针对性管理（图3）。心动过速性心肌病（TCM），或更准确地说是心律失常性心肌病，是一种由持续性心动过速或频繁室性早搏致导致左心室功能受损的可逆性疾病，可导致HF和死亡。由于TCM是HF和扩张型心肌病中极少数可逆性原因之一，因此在任何新发左室功能不全的患者中均应加以考虑。在持续或频繁心动过速，或频发室性早搏的情况下，应保持高度怀疑。TCM的确诊需要排除心肌病的其他原因，并证实在心律失常根除或心室率加以控制后左心室功能最终恢复。典型的TCM表现为，LV射血分数< 30 %，LV舒张末期直径< 65 mm，以及LV收缩末期直径< 50 mm；更大的心室容量则表明存在潜在扩张型心肌病，但这两种情况有时可以重叠发生。在疑似TCM的患者中，建议使用心脏磁共振（CMR）来排除固有的结构变化。对N末端B型利钠肽前体（NTproBNP）的连续评估，以及对基线NT-proBNP与随访期间NT-proBNP比率的评估，有助于鉴别TCM与不可逆的特发性扩张型心肌病。指南具体给出了TCM相关的诊疗建议（表6）。表6 针对疑似或确诊心动过速性心肌病引发心力衰竭的室上性心动过速患者的治疗建议
此外，妊娠期SVT有更高的并发症风险，而本指南为孕妇也提供了具体建议。如果可能，在怀孕的最初三个月内应避免使用所有抗心律失常药物。但是，如有必要，在此期间也可谨慎使用某些药物。Katritsis教授说：“对于药物治疗无效、药物禁忌或不愿用药且患有持续性心律失常的孕妇，现在可以使用新技术进行导管消融，以避免将其或婴儿暴露于有害的辐射水平”。面对心动过速，人们应该怎么做呢？指南在最后罗列出了医务人员“应该”和“不该”做的事（表7），便于记忆和实践。与此同时，面对广大患者，Brugada教授说：“如果你发生了心动过速，一定要寻求医疗帮助并征询医生建议。如果怀疑是SVT，你应该进行电生理检查，以期进行导管消融；原因是几种潜在的疾病可能具有严重的长期不良作用，可在无意间影响你的健康。复发的预防策略取决于SVT的特定类型，因此请咨询你的医生。导管消融是安全的，可以治愈大多数SVTs”。AF = 心房颤动；AP = 旁路；AT = 房性心动过速；AVNRT = 房室结折返性心动过速；AVRT = 房室折返性心动过速；CTI = 三尖瓣峡部；DC = 直流电；ECG = 心电图；EPS = 电生理检查；ERP =有效不应期；HF = 心力衰竭；i.v. = 静脉内；MRAT = 大折返性房性心动过速；SPERRI = 心房颤动期间最短预激RR间期；SVT = 室上性心动过速；TCM = 心动过速性心肌病。徐尧 天津医科大学总医院心内科研究生在读 李洪仕 天津医科大学总医院心内科主治医师，医学博士。毕业于天津医科大学临床七年制专业，此后一直工作于天津医科大学总医院心内科，从事心血管临床、科研与教学工作。主攻方向为心脏电生理与起搏专业，擅长各种心律失常的诊疗；主要研究方向为心肌细胞电生理与膜片钳技术，发表期刊论文15篇，并参与完成多部专业书籍、教材的撰写和翻译工作。目前担任天津市心脏学会理事兼秘书，以及天津医科大学总医院房颤建设中心秘书工作。 蔡衡 天津医科大学总医院副主任医师，硕士研究生导师，卫健委介入培训基地导师。现任中华医学会心血管病学分会心律失常学组委员，中国医师协会心律学专业委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会青年委员，中华医学会心电生理和起搏分会房颤和室性心律失常工作委员会委员，天津心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津起搏电生理学会常委，中国医师协会高血压专业委员会继发性、难治性高血压专业委员会委员。北京医学会心血管病学分会心电生理与起搏学组委员。研究方向为心脏起搏电生理，在天津市率先开展房颤导管消融术、左心耳封堵术及房颤一站式治疗，房颤导管消融及左心耳封堵术全国带教术者，个人年完成房颤导管消融500余例，左心耳封堵及房颤一站式治疗居于国内领先地位，帮助国内多家医院开展复杂心律失常及房颤介入诊疗工作，并在国内多家中心培养房颤消融独立术者多名，是国内心电生理专业的中青年专家。 单位简介：天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、中国高血压中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
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