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一、 【适应症】： 1.腰椎间盘突出症状严重，腿痛重于腰痛，经严格的保守治疗6～8周无效或已造成急性神经功能障碍者，包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘，最佳适应证为单节段的外侧型突出。 2．尽管保守治疗有效，但症状很快复发，且反复发作两次以上，发作时症状严重，影响工作和生活，病史超过半年以上者；或者虽然症状体征都不十分严重，但病史较长，诊断明确，患者有手术治疗要求者。 3.无论病史长短，一旦出现神经根麻痹损害者，如拇趾伸肌肌力Ⅳ级以下。 4.中央型椎间盘突出合并马尾神经损害，如大小便功能障碍，CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者。 5.合并侧隐窝狭窄的椎间盘突出。 6.突出物有钙化的椎间盘突出。 7.有神经根受压的阳性体征，如直腿抬高试验（+）、拇指伸屈试验（+）、膝或跟腱反射减弱等。 8.影像学检查与临床症状、体征相一致。 9.愿意接受椎间孔镜手术并承担穿刺失败需转行开放手术风险者。 二、【禁忌症】： 1.有脊柱畸形、肿瘤或曾行化学溶盘术以及腰椎滑脱等节段性不稳定表现者。 2.合并有严重内脏功能异常或其他身体状况异常不能承受手术者。 3.有严重肌力下降、足下垂或马尾综合征者。 4.出凝血功能障碍 出血性疾病或正使用抗凝药物者。 5.妊娠妇女以及女性月经期间者。 6.术前感染者 （1）手术部位的感染：手术切口及附近（15cm内）有感染； （2）非手术部位的感染：如泌尿系统感染、呼吸系统感染等，常通过血运发生椎间盘炎及硬膜外感染； （3） 潜在感染：糖尿病患者血糖控制不佳； （4）免疫力低下：长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂。 7.有严重心理障碍、手术恐惧等心身性疾病者。 8.症状、体征表现与影像学检查不一致者。 9.期望值过高 术前经过充分的交流沟通，患者及家属期望值仍过高者。 三、【操作方法】： 第一步：病人体位 如果采取侧卧位，则患侧朝上，背部朝向术者，在腰部放一个枕头或支架，髋关节和膝关节保持屈曲。如果采取腑卧位，则患侧朝向术者，在腹部、额部、膝部各放一支架，踝部垫一软枕，髋关节和膝关节保持微屈。 第二步：确定进针路线 首先沿着脊突标记正中线，然后标记髂脊。如果要进入L5/S1，进针点一般要旁开中线12-14cm。当C型臂放在侧位时，用一个长的器械，如抓钳，帮助确定进针路线。当达到突出的髓核时，画一条进针路线。然后在水平距离线上再画交叉点。此点即为进针点。 第三步：消毒、铺巾、连接（调试）椎间孔镜手术系统 严格按照外科手术消毒、铺巾规范进行。并连接（调试）椎间孔镜手术系统以备用。 第四步：麻醉、穿刺置管 （一）手术采用静脉镇静（镇痛）＋局麻：在麻醉医生静脉镇静（镇痛）基础上，患者俯卧或侧卧位由手术医师行穿刺点局部浸润麻醉，再经穿刺点插入18G的穿刺针，穿刺路径上逐层注射0.5%利多卡因作局部浸润麻醉，直至穿刺侧的相应上关节突肩部并行局部浸润麻醉。 （二）放置导丝：经18G的穿刺针放置导丝，沿着导丝退出18G的穿刺针，导丝保留在原位，沿导丝切开皮肤7mm。 （三）于皮肤切开处沿导丝插入一级扩张器达上关节突肩部。 （四）缓慢退出一级扩张器，沿导丝插入二级扩张器达上关节突肩部。 （五）缓慢退出二级扩张器，沿导丝插入一号尖头TOM针，拔出导丝，然后用无痛锤进行敲击至关节突穿透或半透状，而后退出尖头TOM针芯，插入钝头TOM针芯缓慢进针达靶点，退出钝头TOM针芯，插入导丝。 （六）缓慢退出TOM针，沿导丝插入4.0mm骨钻，将孔扩大到4.0mm。 （七）缓慢退出4.0mm骨钻，沿导丝插入6.0mm骨钻，将孔扩大到6.0mm。 （八）缓慢退出6.0mm骨钻，沿导丝插入7.0mm骨钻，将孔扩大到7.0mm。 （九）缓慢退出7.0mm骨钻，沿导丝插入8.0mm骨钻，将孔扩大到8.0mm。 （十）缓慢退出8.0mm骨钻，沿导丝插入二级扩张器，再沿二级扩张器插入工作套管。 第五步：放置椎间孔镜 1.打开光源，再次调节白平衡，达到最佳彩色效果。 2.把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力。 第六步：摘除突出的髓核 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。通过椎间孔镜的工作通道操作。直接摘除突出的髓核。全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。 第七步：应用双极射频 采用独特设计的可伸屈和（或）转向的双极射频电极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环。 第八步：注射臭氧 消除无菌性炎症和组织水肿，防止手术感染。 第九步：缝合伤口 在皮肤切口处采用外科缝合方法缝合。 第十步：无菌纱块保护 无菌纱块保护、固定，腰围固定，整体搬运，护送回病房。 四、【注意事项】： （一）严把适应症、禁忌症，做好术前有效沟通及健康教育并签署相关文书。 （二）摆放体位时需注意胸部、腹部压力的变化以及骨突部位的保护。 （三）穿刺前必须先将椎间孔镜系统进行连接并调试，设备正常方可进行穿刺。 （四）插入尖头TOM针后，如发现位置不准确，可用定位调剂套管进行调节。 （五）插入尖头TOM针穿针，如未穿透关节突可换钻头TOM针穿刺，一经穿透关节突时必须换钝头TOM针穿刺，否则易损伤神经。 （六）插入骨钻时应逆时针旋转进入，顶到关节突后再进行顺时针旋转进入，以减少对软组织的损伤。 （七）置入工作套管时正确的位置应该是开口正对靶点或神经根下方，斜面开口朝向硬脊膜囊或神经根。 （八）镜下操作手法宜轻柔，勿盲目钳夹，做到操作区域充分止血，必要时放置引流管。 （九）术后6小时可适时进行坐骨神经牵张训练。 |
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