原发性醛固酮增多症是内分泌性高血压最常见的病因，而特发性醛固酮增多症（约60%）和醛固酮瘤（约35%）是原醛症最常见的病理类型，对于特发性醛固酮增多症及各种原因未行手术治疗的醛固酮瘤患者的治疗首选醛固酮拮抗剂螺内酯。很多患者担心长期服用螺内酯会出现高钾血症，同时男性会担心乳房发育和性功能障碍，女性会担心出现乳房胀痛、毛发增多、月经失调、闭经等。为什么必须口服螺内酯？螺内酯的不良反应真那么可怕吗？让我们来一起了解螺内酯吧。 螺内酯又称安体舒通，是人工合成化合物，其化学结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂。它们的化学结构如下图所示：醛固酮是由肾上腺皮质球状带分泌的一种盐皮质激素，它从肾上腺皮质释放后，进入远曲小管和集合管上皮细胞，并与胞质内盐皮质激素受体结合成醛固酮-受体复合物，然后进入细胞核诱导特异DNA的转录、翻译，产生醛固酮诱导蛋白，进而调控钠、钾的转运，调节水盐代谢与血压。此外，醛固酮还有氧化应激，致心肌、肾脏纤维化及血管重塑等作用。螺内酯通过竞争性抑制醛固酮而发挥作用。
肾上腺皮质醛固酮的生物合成途径及螺内酯在集合管上皮细胞的作用机制如下图： 螺内酯在临床中的应用广泛： 1. 原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质球状带细胞病变导致醛固酮异常增多，RAAS受抑制，继而引起高血压、低血钾，螺内酯通过抑制醛固酮的作用而降低血压、升血钾，同时可减轻心脏及肾脏的纤维化。目前的指南推荐螺内酯作为原醛症双侧病变及各种原因未行手术治疗的单侧病变患者的首选治疗方案。 2. 难治性高血压：在难治性高血压中，一部分患者使用ACEI或ARB治疗一段时间后血浆醛固酮有所升高，即“醛固酮逃逸”，而螺内酯可阻断醛固酮的作用，逆转醛固酮逃逸。同时，螺内酯可改善血管内皮细胞功能，减少血管重构，增加血管的顺应性，达到降压作用。 3. 充血性心力衰竭：心衰时, 由于RAAS活跃, 使醛固酮合成和释放增加，长期醛固酮增高会引起水钠潴留、心肌及血管间质胶原沉积和纤维化, 导致心衰进行性加重。目前的研究表明，心衰患者醛固酮水平较高时使用螺内酯可明显获益。 4. 痤疮、多毛、多囊卵巢综合征：螺内酯除了与盐皮质激素受体结合，还可以同时与雄激素和孕激素受体结合，拮抗雄激素，从而用来治疗痤疮、女性多囊卵巢综合征导致的多毛等。 但是在临床应用中，长期使用螺内酯可能会出现以下副作用：1． 高钾血症：是螺内酯常见的副作用，发生率为8.6%-26%，尤其进食高钾饮食、与含钾药物同时使用以及存在肾功能不全、少尿、无尿时更容易出现，高钾血症会引起心律失常，用药期间需密切监测血钾。通常来讲，初始治疗前4周会伴有最大的血钾浓度变化，因此在初始治疗时，需密切监测血钾。2． 抗雄激素样作用：螺内酯对盐皮质激素受体缺乏特异性，可以同时与雄激素和孕激素受体结合，在男性可致男性乳房发育和性功能障碍，女性会出现乳房胀痛、毛发增多、月经失调、闭经等。
下图：男性乳房发育发生率与螺内酯剂量的关系 男性乳房发育的发生率与年龄、用药剂量与用药时间密切相关。研究表明，螺内酯50mg以下男性乳房发育的发生率为6.9%，而150mg以上发生率高达52.2%，男性乳房发育发生在用药后的2-100月不等。当螺内酯的用量增加到400mg时，所有男性患者均会发生乳房发育，30%患者会出现勃起障碍，所有女性患者均会出现月经紊乱。此外，随着年龄的增加，体内雄激素水平出现生理性减少，从而引起雌激素与雄激素两者比例失调，出现男性乳房发育，当出现上述症状时，应立即停药，停药后绝大多数病人可恢复正常。女性出现月经不规律或闭经及时停药可在2月内恢复正常月经周期。目前大多数研究认为螺内酯不会增加乳腺癌的患病率。螺内酯能够穿过胎盘，因此可能会对胎儿产生影响，因为它具有抗雄激素作用和男性女性化的风险，因此在怀孕期间应避免使用，且应在怀孕前大约至少一个月停止使用螺内酯。3． 胃肠道反应及神经系统症状：少数患者会出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，头痛、困倦、精神紊乱、行走不协调等。4． 低钠血症：少见，螺内酯作用于远曲小管和集合管，阻断钠-钾交换和钠-氢交换，钠离子排出增加，引起低钠血症。5． 罕见的副作用有过敏反应、暂时性血浆肌酐、尿素氮升高、肿瘤等，这些副作用有文献报道，但发生率非常低。在临床用药过程中，应遵循个体化用药，从最小有效剂量开始使用，服用过程中会出现各种不良反应，但只要按照规范化的治疗及定期复查，就可以避免严重不良反应的发生。进食时或餐后服药可减少胃肠道反应。如出现高钾血症或男性乳房发育、勃起障碍或月经失调、胃肠道反应及神经系统症状等副作用时，应立即停药，停药后绝大多数患者症状可消失。1. Chiara Sabbadin, Lorenzo A. Calò, Decio Armanini. The story of spironolactones from 1957 to now: from sodium balance to inflammation. G Ital Nefrol 2016; 33 (S66) – ISSN 1724-5590.2. Andrew Wilcock. Therapeutic Reviews: Spironolactone. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 53 No. 2 February 2017.3. GianLuca Colussi, Cristiana Catena, and Leonardo A. Sechi. Spironolactone, eplerenone and the new aldosterone blockers in endocrine and primary hypertension. Journal of Hypertension 2013, 31:3–15.4. Xavier Jeunemaitr.Efficacy and tolerance of spironolactone in essential hypertension. Am J Cardiol 1987,60:820-825.5. Pierre Sabatier, Jacques Amar, François Montastruc. Breast cancer and spironolactone: an observational postmarketing study. European Journal of Clinical Pharmacology. https:///10.1007/s00228-019-02740-y.6. Medizinische Klinik und Poliklinik IV. Progress in primary aldosteronism: mineralocorticoid receptor antagonists and management of primary aldosteronism in pregnancy. European Journal of Endocrinology (2015) 172, R23–R30.7. 杨宝峰. 不同利尿剂的药理作用. 药理学, 第8版, 人民卫生出版社.8. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识. 中华内分泌代谢杂志2016年3月第32卷第3期.
供稿：左飞杰
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