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编者按：岑瀑啸医生，出生于中国广州医学世家，1992年中山医科大学六年制医学系毕业后赴美，并于1995年到1998年在纽约大学医学院附属的LenoxHill Hospital（该医院现附属于北岸大学）任内科住院医生，之后的1998年至2001年，在费城天普大学医学院（Temple University Hospital）任心血管专科住院医师兼内科带教导师（ClinicalInstructor）。 2001年起担任佛罗里达医院心血管专科医生及佛罗里达中部大学医学院助理教授至今。岑医生拥有美国内科、心血管和心脏移植等专科认证，以及Creighton University的医学伦理硕士学位，她还是该医院的“医学伦理会”成员。 岑瀑啸医生谈体位性低血压 岑瀑啸 今天要讲的内容是体位性低血压。我可能用的专业术语会比较多，好像不完全符合科普的原则，不过，我这样做，是有原因的。 按我的经验，患这种病的人，因为长年得不到满意答案和有效治疗，他们会自己上网学习因此比其他患者更具有医学背景知识，能够明白很多的术语。关键的是体位性低血压要从它的原因上去理解，才能找到合适的改善途径，虽然至今医学界还没有一个非常有效的解决办法。而要讲解疾病的原因，就难以避免的要解释生理和病理。
人们通常谈癌色变，或者，当讲到心肌梗塞、中风这些突发的而且有时来势汹猛的疾病，可能会有心肺复甦重症治疗手术和病危这样的联想。有过这些大病痊愈的病人或者家属，每当谈起当时的情景，会感慨医学的发达和因为自己的及时求医，得到良好的结果，大难不死必有后福。 而听者也会一起感慨唏嘘，还得到了教训和经验。可以理解地，做这些方面的科普，会吸引广泛关注。 长期受体位性低血压所困扰的患者，会经常有严重头晕，还时不时地突然晕倒在地，让他在每天生活中提心吊胆，工作中就更不用说了，常常请假或者迟到早退，让患者自己觉得非常无奈，而同事或上司也感到不满。问题是，每一次发作之后所做的医学检查比如心电图、心脏超声、脑CT、血液检查都正常。医生也找不到满意的治疗，晕厥发作之间，患者可以像正常人一样参与体力和脑力活动，让人觉得一点不像病人。只是患者本人知道自己总是病泱泱，也没人理解。 正常情况下，当一个人由躺着的体位站起时，由于重力的作用，大概会有500毫升或者1000毫升的血液，由胸部的血管内，下沉到腹部内脏和下肢的血管，然后由于这些血管内血液量和压力增加，导致下沉的血液中大概10%，透过毛细血管渗入腹腔和下肢的细胞周围组织，这样一来，在站立的时候，从腹部和下肢静脉回到心脏的血量就会减少，从而导致心脏搏出的血液量减少、血压降低。然而在一个健康的人站起来的一到三秒钟之内，身体就会马上有一个补偿机制来维持血压。 这个补偿机制分两个步骤：第一步，下降的血压，被胸腹主动脉和颈动脉血管壁上的压力受体感受到；第二步，这些受体告诉我们的脑延髓，脑细胞从而发出信号，指挥全身的动静脉管腔收缩来升高血压，同时告诉心脏肌肉更用力地收缩，并且心跳加快。如果以上两步中的其中一步出了障碍，无论是大血管不能顺利向脑延髓传送信息，或者是脑部不懂得有效地对周围血管发出指挥，人站起来的时候就会感到头晕甚至晕倒。 一个人慢慢变老，65岁之后，血管内的压力受体或者脑中枢的指挥中心，功能都不可避免地下降。当然，一个人从躺着或是坐着的姿势站起来之后觉得头晕，或晕倒，原因可以是非神经性的或者是神经性的。非神经性血压降低，比如，因为呕吐腹泻或其他原因的过度脱水，或者大出血，所引起头晕，是由的血管里血液容量不足引起；用药过度，特别是过量的抗高血压药，当然也造成低血压⋯⋯这类低血压不在今天的讨论范围之内。我这里讲述的是神经功能障碍造成的体位性低血压。 体位性低血压是一种让人非常烦恼的自主神经功能障碍。虽然它很常见，但因为它的临床表现的多样化，使往往在患者忍受多年的症状困扰之后，才被认识到。体位性低血压的常见表现有三种。 第一种是经典性的体位性低血压，它表现在当一个人从躺着到站起来的时候，血压在三分钟内有明显的变化，收缩压降低起码20毫米汞柱，或者舒张压下降起码10个毫米汞柱，而且这种血压变化是持续性的。有时伴随着这种体位性低血压，是体位性心跳加快，作为站起来时血压降低的一种补偿机制。还有，在年纪偏大的人群，体位性低血压往往还伴随着卧床时的高血压。 体位性低血压的第二种表现方式是延迟发生的体位性低血压，也就是在一个人从躺着到站起来的体位改变的时候血压在3分钟之后才有变化，也就是收缩压下降20毫米汞柱，或者舒张压降低起码10毫米汞柱，同样的这种血压降低有时伴随着心跳加快的补偿机制。这种延期发作的低血压的发生率，比典型的体位低血压少见很多，大概只占到所有体位性低血压病人中的15%。 第三种体位性低血压的表现方式是瞬间严重体位低血压，就是在一个人从躺着到站起来的15秒钟之内，收缩压下降40毫米汞柱或者舒张压下降20毫米汞柱。 注意了，刚才讲过的第一、第二种的表现方式，也就是典型的以及延迟性的，都是收缩压下降20毫米汞柱或舒张压下降10个毫米汞柱，它俩的区别只是在站起来的3分钟之内（也就是典型的）或者3分钟之后（也就是延迟性的），可是，瞬息严重体位低血压呢，是血压更加明显的下降，是典型或者延迟性的两倍，也就是收缩压下降40个毫米汞柱，或者舒张压下降20个毫米汞柱，而且这些变化是发生在站起来的15秒钟之内。头两种的患者通常年纪偏大比如说65岁以上，第三种表现形式的患者通常是年轻人。 以上，我对体位性低血压作了简单描述，而且从临床表现把它分做三型。也是我与患者讨论的时候最经常使用的分类方式。但是对治疗更有指导作用的，是把疾病从病理上作分类。 自主神经障碍型的体位性低血压，病理上可以分五种。属于自主神经胶质细胞病 autonomic synucleinopathy，一种叫alpha-synuclein的蛋白质，在神经细胞元，神经纤维，和胶质细胞里面不正常聚集，造成病人全身神经退化。头三种分别是，帕金森病Parkinson’s disease，路易体认知障碍Lewy body dementia，多系统萎缩multiple system atrophy。 这三种病中，多系统萎缩最可怕，它让大脑、小脑同时毁坏。第四种自主神经功能障碍导致的体位性低血压，叫单纯的自主性中枢神经障碍pure autonomic failure以前叫做特发性体位低血压 idiopathic orthostatic hypotension, 通常在中年开始发病，随着年龄增长越来越严重，可能会在体位性低血压以外，还有排尿不顺畅、便秘、性功能障碍等症状。 第五种，是一些系统性疾病引起的周围自主神经障碍 peripheral autonomic neuropathy，30%的糖尿病人有这种自主神经障碍；除了糖尿病，另一种常见病因是异样淀粉沉淀神经病变 amyloid neuropathy，这是一种叫Amyloid的蛋白质在周围神经异常堆积。还有一些全身性的感染比如艾滋病也可能导致周围神经障碍。 一个人要是突然晕倒，假如是老人家，可能会摔断大腿的股骨头、腰椎胸椎的压缩性骨折，或者摔倒的时候脑部受到撞击而出血。既使不摔倒，持续的低血压，会导致肺的供血与通气不匹配，引起呼吸困难；冠状动脉的缺血引起心绞痛、心肌梗塞、心律失常；就算低血压不严重的时候，人也觉得疲惫、难以集中精神、判断力下降、视力模糊、或者经常一站起来颈部和两肩的肌肉因为暂时缺血而痉挛。 当然，除了体位性低血压，一个人要是站立时间很长，特别是在温度高的环境，血液因为重力而下沉到腹部内脏以及下肢的血管，也会容易导致血压降低。有体位性低血压的病人，很关键的自保方法，是每一次从躺着或者坐着的姿势站起来的时候要慢慢地行动。给自己身体的自主神经足够的时间做出补偿反应。 这些老人还常常有高血压，晚上多尿，晚上起来上厕所小便的时候就容易头晕摔倒。我会建议这些病人，在床边放一个小凳子：凳的高度是让自己起身坐在床边时，双脚可以平放在凳子上。从床上起身后，坐在床沿，双脚在凳子上，然后重复做踮起脚尖的运动，使下肢的肌肉重复地收缩和放松，让因为重力而下沉到下肢血管的血液，在血管周围的骨骼肌肉的舒缩下，被动地挤到身体上部的血管，来保证血液回流到心脏，和保持心脏的血液搏出量。 另外，做这些腿部肌肉运动的时候，给与充分的时间，让动脉的压力受体把血压降低的信息告诉脑部，也让脑部的自主神经中枢有时间发号施令，叫动静脉的血管壁平滑肌收缩，以求保持充分的血压。 类似地，坐着或者站着的时候，假如血压降低而头晕，可以双腿交叉，把大腿和臀部的肌肉反覆收缩和舒张，以此来升高血压。平时多锻炼身体，特别是增强下肢和臀部的肌肉力量，以及改善心肺功能和血管壁平滑肌的反应，也很有好处。 紧身的弹力袜子，最好是裤袜，每天穿着也会对体位性低血压的症状有所改善。要是天热的时候难以在室外穿，也应该尽量在有空调的室内，或者晚上睡觉的时候穿着。实在不想穿紧身裤袜的人，可以穿紧身的弹性腰围，增加腹部内脏血管的压力，您知道吗，在我们安静的时候，全身的血液容量有高达25%那么多，都藏在腹部内脏的血管里。 还有，人吃饱饭的时候，血压通常偏低，因此有体位性低血压的人，应该避免吃得很饱。而且每次用餐之后避免突然站起来，也不要用餐之后做比较剧烈的运动。 平时一定要注意多饮水和增加盐分的摄取：假如没有心衰或肾衰，每天饮水2-4升，饮食中每天有起码2-4克的盐分，也就是比平常人多一两倍。除了多吃咸食，还可以考虑每天早餐时服用2克盐片；甚至每餐都服用2克盐片，我见过有的病人每天的盐分摄入量8-10克呢，当然了，绝大部分病人是不需要如此大量的盐分的。 在突然发生体位性低血压的时候，可以马上快速喝下大概500毫升或者以上的水，当然这些水分不会马上进入血管，但是这些短时间内进入胃肠的水，会增加体内的肾上腺素的分泌和交感神经的活动，从而增加血压。 为了减少睡眠时候的高血压，减少半夜的排尿次数（导致上厕所的过程中头晕摔倒），抬高床头是个好办法：床头的俩床脚下面各放两块砖，这样，整张床从床头到床尾，有10-20度的下滑。 最后，说说药物治疗。喔我在讲述用药来升高血压之前，首先提一下，患有长期高血压但又有反覆体位性低血压症状的病人，当他们服用抗高血压的药来治疗高血压的时候，我们往往不得不减少抗高血压的药量，尽管结果是，在他们坐着或者躺着的时候，测量的血压都偏高，比如收缩压高于140毫米汞柱。刚才提到的方法在床头的两个床脚各放两块砖也会有助于减少睡眠时候的高血压。 有前列腺肥大的老人临睡的时候服用的前列腺药物，有的会引起血压降低，那就应该和自己的泌尿科医生商量，或许换另一种不会明显降低血压的前列腺药物。 最后我讲讲治疗体位性低血压的三种主要的药物，它们升高血压的原理，是增加大血管的血容量，或者收缩血管璧。 第一种药的代表是氟氢可的松 fludrocortisone，这药让肾脏多挽留钠离子，也就是减少钠离子在尿液的流失，同时这药也可以让血管璧的平滑肌对血液中的肾上腺素更敏感，让血管壁更容易听自主神经的指挥来收缩，来支持血压；这药的副作用有，平躺时候的高血压，以及高血钠，水肿。 第二种药，在自主神经严重失调的病人特别有用，因为他们的身体内的血管紧张素常常不足，于是，人造的血管紧张素就很有效。 第三种属于交感神经素，代表药是midodrine，可以让动脉和静脉的血管璧收缩，以此来提高血压；副作用有平躺时候的高血压，还有头皮发痒，头痛，排尿不畅。好在，这些副作用非常少见。 以上我简要讲述了几位性低血压的原因和治疗方法，虽然有的地方可能太过专业，但是以我的经验，如果没有这些解释，道理很难讲清楚。希望您能够接受吧。
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