『8分钟创伤』髋臼骨折的闭合复位经皮微创治疗

---

写在前面的提醒：

• 微创固定髋臼骨折必须以获得良好复位为前提。

• 固定螺钉的方向并不与骨折线垂直，因此螺钉是为了维持复位，不能起到复位作用。

01

后柱螺钉

适应证

• 累及髋臼后柱的骨折。

体位

• 单独应用时可采取平卧位，屈髋屈膝，结合钢板螺钉固定髋臼复杂骨折时，根据需要以采取侧卧位，屈膝屈髋。

螺钉通路

• 可采用顺行或逆行置入方法，顺行置入时入钉点掌握较逆行更困难，然而逆行置入时体位及透视需要更多的经验。

• 逆行置入髋臼后柱螺钉，入钉点位于坐骨结节，通过髋臼后方，在髂骨内外侧骨板之间穿过，直至真骨盆上缘穿出。

① 正观位

② 侧观位

术中透视

• 正位：在正位确定导针位于坐骨结节投影之中。

① 髋臼后柱螺钉前后位

② 前后位透视

• 闭孔位：在闭孔位导针也应位于坐骨结节投影之中，不要突出在坐骨结节投影上方坐骨小切迹的凹陷。

① 闭孔位时骨盆及导针的位置

②闭孔位透视

• 髂骨斜位：在髂骨斜位确定导针通过时位于髋臼后方，不要误入髋臼内。

①髂骨斜位时骨盆及导针位置

② 透视导针位于髋臼后方

• 侧位：在侧位可以清楚地确定坐骨结节的下缘以及真骨盆边缘，用来确定导针进入的深度。

① 侧位时骨盆及导针的位置

② 侧位透视，确定进针深度

骨折的复位与内固定

• 以逆行置入螺钉为例，该方法可以用于无明显移位的髋臼后柱骨折或横行骨折；或作为复杂髋臼骨折手术的一部分，联合钢板螺钉或其他微创技术使用。

• 患者屈膝屈髋90°，放松坐骨神经。

• 进针点为与坐骨结节，注意不要在高处进针，否则钉尾突出，有可能会造成患者坐位时不适，同时进针点可以适当偏向内侧，避免伤及坐骨神经。

• 进针时在正位、闭孔位监测，导针应位于坐骨结节投影中，在髂骨斜位透视下监测导针位于髋臼后方，确保没有误入髋臼。

• 在侧位确定导针到达真骨盆边缘，并测量深度。

• 沿导针置入空心螺钉固定骨折。

02

Magic螺钉

适应证

• Magic螺钉用于固定已复位的方形区骨折；

• 由于同样穿过髋臼后柱，可以部分代替后柱螺钉的作用。

螺钉通道

• 该螺钉置入较为困难，入钉点位于髋臼上方臀中肌隆起上，导针方向指向坐骨棘，出钉点位于坐骨棘内侧。

① 示意图

②示意图

术中透视

• 正位：进针时在正位观察，导针应位于髋臼上方，出针点位于坐骨棘或其内侧一点。

▲ 骨盆正位：进针时在正位观察，导针应位于髋臼上方，出针点位于坐骨棘或其内侧 

• 髂骨斜位：进针时在髂骨斜位观察，导针应位于髓后方，出针点位于坐骨棘。

▲髂骨斜位：进针时在髂骨斜位观察，导针应位于髋臼后方，出针点位于坐骨棘

骨折的复位与固定

• 由于螺钉角度与方形区内移角度不垂直，因此 Magic螺钉仅能用来固定已复位的方形区骨折；

• 可通过髂骨翼行小切口，置入复位钳等工具，复位方形区；

• 在髋臼上方，臀中肌隆起处，类似于前柱螺钉入钉点的位置，为入钉点，方向指向坐骨棘或坐骨棘稍内侧；

• 通过导针时在正位、髂骨斜位监测导针没有误入髋臼，也没有突入坐骨大切迹。

03

髋臼上方横行螺钉

适应证

• 该螺钉方向与方形区几乎垂直，可以用来复位内移的方形区骨块，同时该螺钉位于髋臼负重区上方，可以提供支持负重区。

螺钉通道

• 该螺钉自外上向内下方通过髋臼负重区上方。

• 入钉点位于髋臼上方1cm处，低于LCⅡ螺钉的通路，较前柱螺钉顺行置入的入钉点偏前，因此互不干涉，可以共同应用；

• 出钉点位于真骨盆边缘以下，方形区的上部。

▲ 髋臼上方横行螺钉通道

A: 走行通道与方形区几乎垂直，可以固定和复位内侧移位的方形区骨块

B:入钉点； C:出钉点

术中透视

• 正位：在正位观察入钉点位于髋臼上方皮质，并且监测导针在置入过程中始终位于髋臼上方，没有误入髋臼；

① 正位透视骨盆及导针位置

②监测导针

• “闭孔-入口”位：并非标准的闭孔入口位，而是在正位的基础上，向入口位和闭孔位的方向略微旋转C形臂；将方形区内壁透视为一条重合的线，用来监测出钉点的情况。

① 透视骨盆及导针位置

② 监测钉点情况

骨折的复位和固定

• 可使用髂骨边缘的小切口，置入复位钳，复位方形区；

• 在术中透视监测下置入导针，注意导针不要穿过方形区太长，避免损伤盆腔血管和闭孔神经等结构；

• 沿导针置入空心螺钉。

04

术后处理

• 术后常规抗生素预防感染，术后应用低分子肝素皮下注射、利伐沙班等抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓2~3周。

• 按需要口服吲哚美辛25mg每天3次预防异位骨化，特别是合并头部损伤的患者。

• 术后48~72h如引流量减少，应拔出引流管。

• 术后10-14d开始应用持续被动运动器(CPM)以助最大程度上恢复关节功能。

• 对于极度骨质疏松、陈旧骨折等患者，术后可使用骨牵引以保护重建的髋臼。

• 负重：愈合过程通常需要3个月。在此期间，患者需要拄拐行走，禁止完全负重。不超20kg的部分负重要优于完全不负重，因为在患肢离地悬空时、髋关节周围的肌肉强烈收缩，髋关节承受的应力更大。

• 对于已经获得很好的复位和固定的两部分骨折且骨质较好时，术后6周开始就可以逐渐增加负重量。

• 骨质疏松和粉碎骨折的患者可以等到骨折愈合后再开始负重。

• 随访：术后6周、12周复查X线片，如果需要可行CT检查。