文章来源：中华骨科杂志, 2018,38(5) : 295-300 作者：陈开放 杨帆 郭晓东 熊泽康 姚升 朱丰照 Deepak Drepaul 孙亭方 姬彦辉
目的 探讨髋臼四方区组合钢板治疗髋臼双柱骨折的临床有效性和可靠性。
方法 回顾性分析2016年6月至2017年8月采用髋臼四方区组合钢板治疗15例髋臼双柱骨折患者资料，男9例，女6例；年龄26~68岁，平均42.8岁；均为Letournel-Judet分型的髋臼双柱骨折，其中4例合并无后脱位机制后壁骨折。术前均采集患者DICOM格式骨盆CT薄层扫描数据，采用3D打印技术打印患者骨盆模型，充分了解骨折情况及特点，并将健侧半骨盆进行镜像打印，然后在镜像打印半骨盆模型上，模拟髋臼四方区组合钢板安放，钢板塑形备用。手术采用高位髂腹股沟入路，满意复位后依次置入预弯好的弓状缘内侧钢板（主板）、耻坐钢板、髂坐钢板，分别固定前、中、后三柱，其中耻坐钢板、髂坐钢板分别与主板相组合。
结果 手术时间100~240 min，平均150 min；术中出血量600~1 500 ml，平均850 ml；手术切口长度9~13 cm，平均11 cm；术中骨折满意复位后，置入预弯钢板，钢板与钢板、钢板与骨面均贴服良好。术后骨折复位按Matta标准评价，15例患者中，优9例，良4例，可2例，优良率86.7%（13/15）。15例患者均获得随访，随访时间6~12个月，平均10个月。末次随访时髋关节功能按Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel评分系统评分，为12~18分，平均16.4分，其中优8例，良4例，可2例，差1例，优良率80.0%（12/15）。
结论 髋臼四方区组合钢板治疗髋臼双柱骨折，一方面可阻挡四方区内侧移位，另一方面可牢靠固定完全漂浮的后柱及坐骨体；该钢板为多维度框架固定，安全有效，临床疗效满意。
双柱骨折其实是'T'型骨折的一种特殊变异，但特点是整个髋臼关节面与身体中枢轴不相连（'漂浮髋臼'）、多合并股骨头中心性脱位、残存的部分髂骨形成的'枪刺征'[1]。针对这些特点，我们研究发现，几乎所有的双柱骨折均存在一条经弓状缘或沿弓状缘下方的垂直骨折线将前后柱分离，使后柱、坐骨体完全游离。目前，采用单一前方入路治疗髋臼双柱骨折已成一种趋势[2,3]，那么通过前方入路，我们如何固定游离的后柱及四方区呢？有作者使用后柱拉力螺钉[4,5]或髂坐钢板[6]固定后柱，也有作者认为加用'髋臼下螺钉'可闭合前、后柱，相关生物力学试验也证明加用此螺钉后，其固定更加牢靠[7,8]。但Gras等[9]研究发现，无论是后柱拉力螺钉还是'髋臼下螺钉'的置钉难度较大，均需反复透视，损伤重要血管、神经及误入关节的风险高，甚至有7%左右的患者存在'髋臼下螺钉'骨性通道的解剖变异，根本无法容纳一枚螺钉。同时，许多学者也不断研发出各种新型钢板治疗髋臼骨折，如Schäffler等[10]研制出新型解剖翼状钢板，Kistler等[11]介绍了由美国Stryker公司生产的一系列四方区阻挡钢板。但这些新型钢板仍未被广泛应用于临床，也并未进入国内市场，而且当双柱骨折中后柱骨折线较低或后柱骨折线靠近坐骨棘时，新型钢板也无法使游离的后柱得到有效固定。为此，我们尝试使用髂坐钢板替代后柱螺钉，耻坐钢板替代'髋臼下螺钉'，分别与弓状缘钢板相组合，治疗各种复杂髋臼双柱骨折，这样既可避免上述使用通道螺钉带来的各种风险，又可克服使用新型钢板术中置入的不便，同时对于各种双柱骨折类型，均可达到牢靠的固定。本研究回顾性分析2016年6月至2017年8月期间收治于我科的15例髋臼双柱骨折患者的临床资料，15例患者均接受手术治疗，并采用髋臼四方区组合钢板进行固定。本研究的目的是：①阐述髋臼双柱骨折的特点，并对各种不同内固定方式进行比较；②探讨髋臼四方区组合钢板的优缺点；③总结髋臼四方区组合钢板治疗双柱骨折的手术技巧及临床疗效。
资料与方法 一、纳入及排除标准 纳入标准：①Letournel-Judet分型[12]的双柱骨折；②采用单一高位髂腹股沟入路；③使用髋臼四方区组合钢板固定；④回顾性研究；⑤随访资料完整，随访时间≥6个月。
排除标准：①合并严重心、脑、肺疾病或生命体征不稳定；②受伤前患侧合并有严重髋关节炎；③合并后脱位机制需采用后路手术治疗的髋臼后壁骨折；④伤前双侧髋关节活动受限。
二、一般资料 2016年6月至2017年8月，治疗髋臼双柱骨折患者28例，根据纳入与排除标准，共15例纳入本研究，男9例，女6例；年龄26~68岁，平均（42.8±14.3）岁。骨折类型按照Letournel-Judet分型均为双柱骨折，其中4例合并无后脱位机制后壁骨折，4例骨盆环骨折不稳定；按AO/OTA分型[13]，C1型5例，C2型7例，C3型3例。致伤原因：车祸伤8例，坠落伤5例，重物砸伤2例。其中合并患侧骶骨骨折2例，患侧股骨近端骨折2例，多发肋骨骨折4例，腰椎骨折2例，肱骨髁上骨折1例。受伤至手术时间5~21 d，平均10 d。所有患者手术均由同一手术者完成。
三、3D打印仿真骨盆模型 所有患者入院即摄骨盆正位X线片、骨盆CT+三维和髂血管CTA（西门子64排螺旋CT，厚度0.5 mm；德国），将患者骨盆CT薄层扫描DICOM数据用光盘刻录出来，并导入Mimics10.0软件（Materialise公司，比利时）中进行处理。首先重建出剔除双侧股骨头后的骨盆图像，然后以.STL格式输入到3D打印机打印1∶1仿真骨盆模型，再将健侧半骨盆进行镜像处理，镜像打印出健侧半骨盆模型，即为患侧半骨盆复位后模型；术者可在镜像打印半骨盆模型上模拟安放髋臼四方区组合钢板（图1）；所有钢板预塑形并消毒，以备术中使用。 
图1 术前应用3D打印技术打印1∶1仿真骨盆模型，直观地了解骨折情况，并将健侧半骨盆进行镜像打印，术前体外模拟安放钢板
因耻坐钢板与髂坐钢板的组合螺孔处与钢板主体间呈台阶状，塑形较为困难，通过3D打印技术术前预弯钢板，可解决这一难题。
四、手术方法 （一）麻醉及体位 患者全麻后仰卧于可透视手术床上，常规消毒，消毒范围包括肚脐平面以上、会阴部及患侧下肢，铺无菌手术单，确保肚脐、患侧髂前上棘及耻骨联合露于术野范围内，患侧下肢无菌单包裹，以便术中活动或牵引。主刀医生立于健侧。
（二）切开及显露 采用单一高位髂腹股沟入路，即以肚脐、患侧髂前上棘及耻骨联合三点作为标志，手术切口起于肚脐与患侧髂前上棘连线外1/4，止于髂前上棘与耻骨联合连线内1/3。根据不同骨折类型，可将切口适当向两端延长，或将切口起点内移至肚脐与患侧髂前上棘连线外1/3处。
手术显露过程按本团队前期研究基础[3,14]。手术共显露四个'解剖窗'，可暴露包括耻骨结节至骶髂关节、髂嵴至弓状线及整个四方区在内的几乎整个半骨盆内表面（图2A）。 
图2 手术操作示意图A高位髂腹股沟入路显露四个'解剖窗'，可暴露包括四方区在内的几乎整个半骨盆的内侧面B 1块8孔弓状缘内侧主板安放完毕后，将1把自制的直形髋臼拉钩的前端卡压在坐骨小切迹处，以暴露整个四方区至坐骨棘水平C分别安放5孔耻坐钢板和髂坐钢板，并分别与主板组合，远端各置入1枚松质骨螺钉。以上操作完成后，整个髋臼四方区形成三维框架固定
（三）骨折复位及固定 双柱骨折复位原则是所有的骨折块均向中枢轴靠拢，即髂骨翼、前柱和后柱骨折块依次与残存的部分髂骨拼接复位，并相互固定成为一个整体，恢复关节面的完整性及其与中枢轴连接的稳固性。
遵循从外周向中心复位的秩序[1]，首先通过第二窗（髂骨与髂腰肌之间）复位髂骨翼骨折，复位后沿髂嵴放置一块弧形骨盆重建钢板固定，视髂骨骨折情况在髂窝或髋臼上骨面加用一块预弯重建钢板。髂骨翼骨折应尽量追求解剖复位，重建正常髂窝的凹度，这对后续前、后柱及四方区骨折的满意复位十分重要，因为髂骨翼骨折块间的一点点错位延伸至下方关节面时可呈现'放大效应'。然后通过中间窗（髂腰肌与髂血管、髂血管与精索之间）复位前柱骨折，一般于真骨盆内、弓状缘内侧放置一块8~9孔预弯骨盆重建钢板，两端各置入1枚松质骨螺钉固定钢板，并作为组合钢板的主板。最后，充分暴露第四窗深部，将一把自制的直髋臼拉钩的前端卡压于坐骨小切迹处，而后向内侧适度牵拉，以暴露整个四方区直至坐骨棘、坐骨结节部分（图2B）。随后在助手牵引患侧下肢的协助下，通过顶棒、骨盆复位钳或枪状复位钳等复位工具，复位后柱及四方区骨折。复位满意后，克氏针临时固定，先置入预弯的髂坐钢板，将第1孔与主板近端第2孔组合，置入1枚松质骨螺钉固定，远端视情况置入1~2枚松质骨螺钉。后柱固定后，为避免游离的后柱或坐骨体发生旋转或分离，在髋臼下方，置入1块5孔预弯的耻坐钢板，将第1孔与主板远端第3螺孔相组合，同样置入1枚松质骨螺钉固定。操作完成后，整个髋臼四方区形成三维框架固定（图2C）。
（四）关闭切口 'C'型臂X线机透视确认钢板位置、螺钉长度正常、骨折复位满意、髋臼关节面完整后，生理盐水反复冲洗伤口，放置引流管1~2根，逐层关闭切口。
五、术后处理 术后常规使用一代头孢抗生素3~5 d，第2天开始口服拜瑞妥10 mg/d，双下肢穿弹力袜，预防深静脉血栓。术后2~3 d拔除引流管后，早期行髋关节主动和被动功能锻炼。术后4~8周拄双拐部分负重，8~12周拄单拐行走，12~16周可完全负重行走。
六、疗效评价 采用Matta标准[15]评价骨折复位，即在正位及Judet斜位骨盆X线片上测量骨折移位，其中<1 mm为解剖复位，matta评分为优；1~3="" mm为满意复位，评分为良；="">3 mm为不满意复位，评分为差。
按照Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel评分[16]评价髋关节功能，该评分从疼痛、行走、活动范围对髋关节进行功能评分，满分为18分，其中18分为优，15~17分为良，13~14分为可，<>
结果 一、一般结果 15例患者均通过高位髂腹股沟入路顺利完成手术。手术时间100~240 min，平均150 min；术中出血量600~1500 ml，平均850 ml；手术切口长度9~13 cm，平均11 cm。所有患者均获得6~12个月随访，平均10个月（图3）。
图3 男，28岁，坠落伤致全身多发骨折，其中右侧髋臼骨折Letournel-Judet分型为双柱骨折，AO/OTA分型为C1.1型，伴患侧骶骨Ⅱ区骨折A，B术前骨盆X线片（A）及CT三维重建（B）示右侧髋臼双柱骨折，右侧骶骨Ⅱ区骨折，同时伴患侧股骨转子间骨折C~F术后骨盆正位X线片（C）、水平位CT平扫（D，E）及CT三维重建（F）示骨折基本达解剖复位，内固定位置良好G术后3个月骨盆正位X线片示骨折基本愈合
二、骨折复位、固定情况 术中骨折均可达满意复位，复位过程与术前3D打印骨盆模拟复位顺序基本一致。满意复位后，自外周向中心固定，沿髂嵴或髂窝放置弧形骨盆重建钢板，以重建髋臼上方解剖结构，搭建髋臼'框架'，然后于弓状缘内侧放置8~9孔主板，再依次置入4~5孔髂坐及耻坐钢板，分别与弓状缘主板相组合。其中早期病例出现髂坐钢板及耻坐钢板最远端螺钉孔置钉困难，经改进将最远端螺钉孔稍折弯后，置钉均顺利完成。
术后影像学结果示骨折复位良好，15例患者共使用髂嵴缘弧形钢板13块，髂窝钢板7块，弓状缘主板15块（8孔13块，9孔2块），髂坐钢板14个（3孔2块，5孔12块），耻坐钢板11块（均为5孔）。所有患者钢板与钢板、钢板与骨面之间均贴服良好，固定确切。所有患者随访期间均未发生内固定物松动或骨折再次移位等并发症。
三、骨折愈合情况 随访期间，所有患者骨折均达临床愈合，愈合时间3~5个月，平均3.7个月；无一例患者发生骨折不愈合或延迟愈合。
四、骨折复位影像学评价及髋关节功能 术后骨折复位按Matta标准[15]评价，其中优9例，良4例，可2例，优良率86.7%（13/15）。末次随访时，髋关节功能按照Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel评分系统[16]评分，为12~18分，平均16.4分，其中优8例，良4例，可2例，差1例，优良率80.0%（12/15）。其中1例患者术后12个月患侧发生创伤性髋关节炎，髋关节功能评价为差，可能与其受伤至手术时间较长（21 d）、骨折陈旧有关。
五、并发症情况 本组2例患者术后第2天出现股外侧皮神经损伤症状，未予治疗，其中1例于1个月后症状明显好转，另1例至末次随访时仍未见好转。1例患者发生伤口脂肪液化，经定期换药后伤口完全愈合。1例患者术后12个月门诊随访诊断创伤性髋关节炎，对症治疗后，病情稳定未加重。本组总体并发症发生率为26.7%（4/15）。
本组无一例发生腹股沟疝、闭孔神经麻痹或髂血管损伤等其他并发症。
讨论 一、髋臼双柱骨折的内固定治疗现状
髋臼双柱骨折是所有髋臼骨折中发病率最高的骨折类型，Judet等[12]报告其发病率为22.6%。而治疗双柱骨折的手术入路很多，临床上常采用前后联合入路分别对前、后柱进行复位和固定。但近年来，随着手术技术的提高和内固定物的不断升级，通过单一的前方入路治疗双柱骨折的报道层出不穷[2,3,17,18]，后柱的固定从后柱拉力螺钉到髂坐钢板，再到'髋臼下螺钉'[7]的使用，同时为了阻挡四方区骨折的中心性移位，有学者提出使用髋臼四方区阻挡螺钉（buttress screws）[19,20]，Schäffler等[10]提出一种新型解剖翼状钢板，Kistler等[11]介绍由美国Stryker公司生产的一系列四方区阻挡钢板，我们也设计发明了一种新型解剖锁定钢板[21]，初步应用于累及四方区双柱骨折的治疗，并取得较好临床疗效。
二、髋臼四方区组合钢板治疗双柱骨折优缺点 Culemann等[7]提出髋臼下通道（infra-acetabular corridor）概念，通过此通道置入1枚髋臼下螺钉，正好将髋臼下方的耻骨-坐骨连接起来，闭合分离的前、后柱骨折，形成框架固定。由于此结构解剖位置的特殊性和重要性，我们认为耻骨-坐骨连接部应独立成柱，称为耻坐柱（pubo-ischiatic column）或中柱（middle column）[14]，它和前、后柱共同构成髋臼的三柱。而髋臼四方区组合钢板中耻坐钢板即置于耻坐柱表面，以替代髋臼下螺钉，这样既可避免髋臼下螺钉置钉难度较大、需反复透视及易误入关节等缺点，还可获得更加牢靠的固定。同样，用髂坐钢板来替代后柱螺钉，同耻坐钢板分别与弓状缘内侧主板相组合，共同构成髋臼四方区组合钢板的框架结构，可进一步降低手术风险，同时可获得坚强固定。此外，双柱骨折中，股骨头多向内侧中心性脱位，四方区组合钢板均置于弓状缘内侧、四方区表面，由内向外固定，与股骨头移位方向相反，力学稳定；再者，弓状缘内侧及四方区骨面较为平整，钢板易于塑形贴服，术中使用方便，节省手术时间。
髋臼四方区组合钢板的使用对手术入路的选择和术者手术技术的要求较高。使用经典的髂腹股沟入路可能无法完成手术，可选用改良Stoppa入路[22]、腹直肌旁入路[17]或我们所用的高位髂腹股沟入路[3]进行手术，均可较为方便地显露弓状缘内侧、整个四方区直至坐骨棘水平。此外，耻坐钢板与髂坐钢板的组合螺孔处与钢板主体间呈台阶状，塑形较困难，故术前可在3D打印技术的辅助下打印1∶1仿真骨盆模型，模拟骨折复位并安放钢板，术前将钢板预塑形，待术中骨折复位后一次置入，可减少手术时间[14]。
三、髋臼四方区组合钢板治疗双柱骨折的疗效 本组15例双柱骨折患者均接受四方区组合钢板的治疗，并在单一的前方高位髂腹股沟入路下顺利完成手术。术前采用3D打印技术，体外模拟骨折复位并预弯钢板，术中骨折复位满意后，钢板安放一次完成，所有患者均顺利完成手术并获得短期随访。术后骨折复位按Matta标准[15]评价，优良率86.7%（13/15）；末次随访时，髋关节功能按Matta改良的Merle d'Aubigne和Postel评分系统[16]评价，优良率80.0%（12/15）。本组术后2例发生股外侧皮神经损伤，1例发生伤口脂肪液，1例发生创伤性髋关节炎，总体并发症发生率为26.7%（4/15）。
总之，采用髋臼四方区组合钢板固定髋臼双柱骨折，可在弓状缘内侧、四方区表面形成多平面的框架固定，既可有效阻挡四方区内侧移位，又可牢靠固定完全漂浮的后柱及坐骨体，同时使用钢板固定取代单纯的通道螺钉固定，可避免置钉困难、误入关节、损伤重要神经、血管等风险，固定更加安全有效，手术并发症相对较低，临床疗效满意。
参考文献（略）
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