详解髋臼骨折手术入路（上）——后入路手术技术

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髋臼骨折的手术较为复杂，要求术者具备一定的手术经验。术者需对髋臼解剖结构及周围重要的血管神经走行了然于心，选择手术治疗髋臼骨折应充分暴露术野，且不损伤周围软组织结构。

手术入路的选择应基于骨折类型、手术医生的经验以及对髋臼解剖结构的把握。长期以来，Kocher-Langenbeck入路和腹股沟入路是治疗髋臼骨折最常用的两个入路。本期我们将首先详细介绍Kocher-Langenbeck入路的手术操作。

目录

⊙复位与固定的操作

⊙后壁骨折应用

⊙后柱骨折应用

⊙预后

⊙典型病例

复位与固定

Kocher-Langenbeck入路（KL入路）可以在俯卧位或侧卧位下完成。通常手术医师更喜欢侧卧位，因为后侧入路也是进行初次髋关节置换或翻修手术时所采用的常规入路。同时，通过触到坐骨大切迹的方形区以检查骨折和复位，但是对于有移位的后柱骨折，通过前路进行复位更容易。

铺单与体位摆放

术前对应设计好如何进行铺无菌巾。大腿铺单后的暴露范围为髂脊到膝关节上方或膝关节以下。我们喜欢进行倾斜实验，以确保术者术中根据需要对手术台进行前后倾斜调整。

Kocher-Langenbeck入路——患者侧卧位，伸髋屈膝

患者侧卧位，患侧肢体伸髋屈膝，将患足放置于术者一侧铺盖无菌巾的Mayo手术推车上，以放松坐骨神经。在大腿下方垫置一个敷料包作为支点，辅助髋关节轻度外展，同时放松髋关节外展肌群，以优先暴露臀中肌。

牵引

术中可根据需要，在髋关节不同的位置对患肢进行牵引。在侧卧位时，股骨头的重量可能会影响髋臼骨折块的复位，但可通过置入小转子下方的Schanz钉，进行纵向和横向牵引，抵消股骨头重量对复位的阻碍和影响。通过术中牵引可充分暴露髋臼骨折面，去除异物。术前置入股骨远端的骨牵引，钉将有助于术中对患肢进行横向牵引。

KL入路与行髋关节置换时采用的后方入路不同，坐骨神经是KL入路关键点，术中应注意加以保护。术中常规将臀大肌肌腱自股骨后方游离，以放松后方的肌肉软组织，同时避免坐骨神经张力过大。注意保留与骨块附着的关节囊，这是骨块的血供来源。注意术中显露髋关节是通过髋臼的骨折块，而不是切开关节囊。

适应证

KL入路的适应证，包括髋臼后壁和后柱骨折，部分T形骨折，横形骨折，某些需要对后壁进行复位的双柱骨折。其他类型的髋臼骨折大多可通过前方入路，也可经后方入路进行复位固定，到底选取前方入路还是后方入路取决于术者的经验。从坐骨结节到坐骨大切迹的后柱区域术中可以直视，髋臼上方和方形区术中可触及。

异位骨化是髋臼骨折常见的并发症，可通过术中最小化的骨膜下剥离和减少对臀肌的损伤以避免其发生。术中应备好双极，以备需要时对坐骨神经周围进行止血，从而避免对坐骨神经的热损伤。

手术操作

KL入路皮肤切开

KL入路切口起自髂后上棘前方，呈外凸的弧形延伸，沿臀大肌、臀中肌间隙，经大粗隆后缘，沿股骨干纵向下行。切口长度取决于骨折的特点和患者的身高。术中纵向切开阔筋膜张肌，并沿臀大肌肌纤维走行将其分开。

坐骨神经损伤也是KL入路常见的并发症，因此坐骨神经通常应在不过度阻断其血运的情况下识别并游离。将臀大肌肌腱从股骨上剥离有助于充分暴露术野，避免在术中对坐骨神经过度牵拉。保持伸髋屈膝位也有助于放松坐骨神经，避免对其损害。术中仔细辨认、分离坐骨神经，将其从正常未损伤一侧牵向靠近骨折一侧。少数情况下，坐骨神经被嵌夹在骨折块之间，这时应非常小心地将其从骨折块间移出来。术中应仔细检查坐骨神经有无损伤，并详细记录在案。同时避免过度牵拉或剥离，以免损伤神经的血供。

分离外旋肌并显露坐骨神经

术中应仔细辨认外旋肌群和梨状肌，可能会碰到髋关节外旋肌群肌腱/关节囊的损伤或撕裂，有时还会发现骨折块嵌入纽扣洞样的软组织内，应明白坐骨神经与外旋短肌的关系。分离梨状肌与外旋短肌，并在远离股骨止点处分开切断，以保护来自旋股内动脉升支分支的血供。我们喜欢在远离股骨止点处将两块肌肉挂线打结，并将其分开。这步操作也有助于随后的修复。由于股方肌内有供养股骨头的血管，因此，术中应注意保护。

切断外旋短肌后将其向外侧翻转，并将板钩插入。此步操作可显露整个后柱，直视髋臼后壁，并有助于触摸方形区。如果术中在坐骨大切迹和坐骨小切迹处用了拉钩，应定期移除，以减轻牵拉损伤坐骨神经。

髋臼上方的髂骨翼部分应在骨膜外尽可能多地进行分离。尤其是在髋臼壁骨折块向上延伸或骨折块嵌入负重区。在向后上方和前上方牵开臀中肌后，可打入Schanz针后辅助复位和随后的钢板固定。需要注意的是，不要过度牵引，以保护臀肌的血管神经束。而在大腿下方垫置无菌敷料包辅助维持髋关节外展，将有助于充分暴露术野，避免损伤臀上神经血管束。

这种入路似乎会增加发生异位骨化的风险，因此，必须对术野进行仔细的灌洗。在髋臼上方区域应尽量避免过度骨膜下剥离，以减少异位骨化发生的风险。手术结束时，对于术野明显损伤的肌肉和软组织必须进行清创。

KL入路联合关节囊外大转子截骨，可增加髂骨翼上方的暴露范围，也有助于增加髋臼前上方区域的暴露，以方便需要时在此区域穿过骨盆内环扎钢丝。

后壁骨折

利用Schanz钉牵引撑开髋关节

髋臼后壁骨折可能是单一的大骨块或粉碎性骨折片，骨折位置可能位于正后方和下方，或后上方。借助半螺纹Schanz针或股骨牵引器对股骨头进行侧方牵引，以部分显露髋臼。直接的纵向牵引和侧方牵引有助于牵开髋关节。附着有骨折块的关节囊应尽可能完好的保存，因为它们是碎裂的骨折块主要的血供来源。显露髋关节时应通过骨折表面，而非通过切开关节囊实现。这是KL入路与行全髋关节置换时后侧入路最主要和最重要的区别。

牵开髋关节清理碎片，可看到边缘压缩

然后对髋臼进行冲洗或清理，以去除微小游离的骨折碎片或组织，以避免影响髋关节复位。但是主要结构部分的骨折块须尽量保留，并将其放回原处，偶尔也会用作局部骨移植供体。除非髋关节已经脱位或存在绞锁不可复位，我们一般不会将髋关节脱位来进行上述操作。也有人通过温和的操作将髋关节脱位，在清理髋关节游离骨片或失活组织后，再将髋关节复位。在髋臼壁骨折块复位之前，通过牵引在直视下操作，有助于观察髋臼柱的复位情况，进而提高复位的质量。

上述操作可以重复多次，以避免分离或损伤附着有骨块的关节囊。如果髋臼壁的骨折块已提前复位，这种情况下可有限度地分离附着有骨折块的关节囊，以对骨折块进行准确复位。将附着有骨块的软组织进行缝合可能会有助于暴露术区，利于手术操作。

一旦进行髋关节冲洗且髋臼后壁骨折复位完成后，可对骨折表面进行轻柔清理而不清理其相关的软组织。但嵌在骨折块之间和骨块表面的软组织必须清除。

术中应仔细辨认骨块边缘有无压缩，关节面的软骨和软骨下骨有无压缩凹陷。术前CT扫描有助于发现上述情况。术中如果发现关节软骨压缩，这是发现骨块压缩最简单的线索，如果不处理将导致预后不良。一旦发现，术中应进行准确撬拨复位并进行植骨。复位时，可借助弯曲的骨凿进行操作。骨块之间的缝隙至少须远离关节软骨1cm，或位于关节软骨下方1cm以上，这样才可使用松质骨块将塌陷的关节软骨支撑起来。

利用股骨头作为支撑撬拨复位压缩的骨折块

撬拨复位后在骨块下方植骨

在撬拨复位过程中，复位后股骨头可为髋臼关节面提供一个临时支撑，辅助塌陷的骨折复位。采用弯曲的骨凿复位骨块边缘压缩。间隙可以用大转子开窗获取的松质骨填充，根据需要可混合人工骨。压缩纠正后，我们习惯再多植一些松质骨，以对骨块起到更好的支撑。

髋臼壁骨折块的复位

随后将髋臼壁骨块复位放置在撬拨后的骨折压缩间隙。清除术区的血肿或软组织将有助于上述操作。通过克氏针进行临时固定，如果髋臼后壁骨折块大小允许，可通过骨折块之间的拉力螺钉进行固定。如果骨折粉碎严重，则选用弹性接骨板进行固定。

预弯弹性钢板

弹性钢板的应用

弹性接骨板是由1/3管型板剪切制成，根据实际需要，将其尾端进行弯曲塑型成钩状。将塑型后的钢板贴附在后柱未骨折的部分，而弹力钢板钩状尾端则放置在远离髋臼边缘的后壁骨折的表面，以防止钢板损伤股骨头。理想状态下，两块弹力钢板以正确的角度放置可以提供更好的力学稳定性。将预弯好的3.5mm8～10孔骨盆重建钢板放置于后柱，作为支撑钢板，将对2块弹力钢板进行支撑。

预弯后的骨盆重建板

A和B髋臼后壁骨折的固定

预弯钢板需要一定的技巧。对于髋臼壁骨折，钢板需向下弯曲，而上方需进行适当的扭转，以使其更好地贴附于髋臼的后缘和上缘。下方的螺钉通常自髋臼下沟拧入坐骨，不必拧紧。此时，轻轻移动重建钢板，以在最理想的位置进行固定，同时可为弹力钢板提供更好的支撑。随后，拧入上方的螺钉。一般情况下，重建钢板上下各拧入3枚螺钉即可，但是我们依然喜欢选择8～10孔的骨盆重建钢板。

利用重建钢板固定髋臼后柱骨折块

偶尔在后壁骨折线较长或后壁合并后柱骨折时，我们需要第二块重建钢板以加强固定。需要强调的是，术中应避免螺钉穿透至髋关节。在侧位时，可通过控制螺钉拧入的方向远离髋臼以防止螺钉穿透髋关节。在拧入螺钉后，应全方位活动髋关节，以确保关节活动无任何阻碍、螺钉没有拧入关节内。术中多个角度的影像学检查也有助于排查螺钉有无拧入关节内。术中及术后应进行彻底的冲洗。

大转子截骨

如果骨折线向上延伸，关节外的大转子截骨将有助于增加髋臼上方的暴露。截骨平面与常规大转子相似。但是这种截骨平面的出口位于关节囊外，这样做的目的是不干扰股骨头的血供。通过关节囊外的大转子截骨，不仅可暴露更多的髋臼上方的髂骨翼部分，而且可以暴露更多的前下方的髂脊。同时，也有助于穿过骨盆内环扎线以备必要时辅助骨折复位和固定。

关节囊外完成大转子截骨

首先要找到大转子的前后缘，在臀中肌肉及臀小肌止点深面从前向后贴近股骨颈上方分离出隧道，可选用一个弯曲的胆囊切除钳穿过臀中肌深层表面作为向导，可直接用摆锯完成截骨，但操作时应注意自大转子外侧面向内侧面截骨，在关节囊外完成截骨（图24.16）。这将有助于保护股骨头和股骨颈的血运。仔细保护截下来的骨块并将其翻转，此时可充分暴露髋臼上方以及髂骨的侧面，这将有助于髋臼壁上方骨折的复位和髋臼后上方骨折边缘压缩的处理。

大转子截骨后的修复方法有许多种，我们的习惯是在截骨前预先在大转子钻孔，复位后以6.5mm部分加压松质骨螺钉加垫片沿预先备好的钻孔将其固定。4.5mm的皮质骨螺钉也可达到同样的固定效果。也有人报道采用克氏针张力带技术进行修复。螺钉自大转子定点打入，穿过小结节，达到双层皮质固定的目的。

有人报道采用Gigli锯进行截骨，在截骨操作过程中应注意保护软组织。文献报道，大转子截骨后，截下来的大转子骨片重新固定修复后不愈合，但我们没有碰到过类似的情况。大转子截骨后，可在股骨上残留的大转子区取小量的松质骨作为植骨供体骨。修复时应小心，避免人为造成截下来的大转子骨块骨折。

髋臼后壁联合后柱骨折临床上常见，预后往往不佳。髋关节一般可理想复位，但有时由于关节内骨折块的存在导致复位欠佳。极少数情况下由于股骨头被软组织绞锁或由于软组织干扰导致髋关节不能复位。此外，这种骨折往往合并坐骨神经损伤。

后柱骨折

患者取侧卧位，行KL入路治疗髋臼后壁骨折。采用打入坐骨结节的Schanz针来纠正后柱骨块的移位和外旋畸形，在伸髋屈膝位时应注意保护坐骨神经。术中必要时可适度牵拉骨折块以达到理想的复位，并对骨折块进行必要的清理。

利用2枚螺钉联合骨盆复位钳完成后柱

有种有效的复位策略是在骨折的两侧分别打入一枚螺钉，通过相对应的复位钳进行辅助复位固定。随着复位钳逐渐夹紧，骨折移位被纠正并复位。骨折平移和旋转移位也可通过这种组合复位办法进行纠正。

通过坐骨切迹触摸骨折块表面有助于确认后柱骨折是否完全复位，将带角度的骨盆复位钳夹在坐骨结节上，有助于维持后柱骨折块的前面部分。如果骨折线的角度允许，一个加压螺钉联合中和钢板将有助于骨折的复位与固定。骨折复位后，将一个3.5mm的骨盆重建钢板预弯后放置在后柱的边缘进行初始固定。为了实现对后柱骨折进行良好的加压固定，在多数情况下需要放置第二块钢板。

预后

最近的一篇关于髋臼骨折的Meta分析结果显示，髋臼骨折手术治疗后5年疗效优良率达80%。大约20%的患者术后并发骨性关节炎。少于10%的患者并发其他晚期并发症包括异位骨化、股骨头缺血坏死，8%的患者需要进行二次手术，而二次手术方式通常是髋关节置换。影响骨折预后优劣的因素，包括髋臼骨折类型、是否合并髋关节脱位、股骨头的损伤、其他合并伤以及伴随的疾病。这些因素是手术医生无法控制的。其他因素包括手术时机、手术入路、骨折复位质量以及局部并发症，均可在手术医生的控制之下。

髋臼骨折的治疗具有一定的挑战性。三级转诊需要尽早进行，因为手术时机是至关重要的。还有一点非常重要，那就是通过一个手术入路对骨折进行精准复位。

典型病例

A和B髋臼后壁合并后柱骨折的固定

45岁男性患者，交通事故导致左侧髋臼后柱及后壁骨折。注意骨折线向上延伸以及髋臼顶的骨块。选择后侧入路，以两块钢板固定。同时进行关节囊外大转子截骨并以两枚螺钉固定。

作者：[印]拉杰什·马尔霍特拉