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由于髋臼的解剖关系非常复杂，选择骨折治疗的手术入路非常重要，因此，迫切需要对受伤病人及存在的髋臼骨折类型有准确的理解。尽管详细的临床检查可以概括病人的一般状况以及引起损伤的外力，但是只有完整的影像学检查可以反映骨折准确的性质。因此，病人的特点和诱发骨折的因素决定了创伤的特点，并且有助于制订更符合逻辑的治疗决策。 大多数移位的髋臼骨折应手术治疗，但没有任何一个手术入路能使用在所有类型的髋臼骨折上。外科手术的主要作用是关节复位，虽然固定很重要，但解剖复位更重要。手术入路的选择必须能够满足关节面的解剖复位和固定以恢复关节同心圆的要求，同时尽量减少并发症。为此，Mayo提出影响决策的5大重要因素：
在所有影响因素中，骨折类型是最重要的决定因素。因此，对骨折类型做出准确分型至关重要（表6-1）。此外，任何骨盆环的损伤都是很重要的。最后，选择正确的手术入路也在很大程度上受到医师经验的影响。
表6-1 髋臼简单骨折和复杂骨折的标准入路 当需要切开治疗时，大多数髋臼骨折可以通过单一、有限的前方或后方入路治疗。如果术前准备充分，病人及骨折类型明确，很少需要采用第二个手术入路。这一点非常重要，因为扩大暴露时的并发症发生率比单一入路大得多。手术入路的选择主要看是否能够获得满意的复位，有时候需要多种入路联合使用。最常用的方法是Kocher-Langenbeck入路伴或不伴转子截骨术，髂腹股沟入路，Stoppa入路或延长的髂股入路。 可以看到后柱和后壁，它用于骨折后柱移位和需要固定的后壁骨折。若不伴转子间旋转截骨术则对超后壁的骨折难以复位固定。四边区表面和前柱不能通过这种方法看到，但四边区表面可触及并通过坐骨切迹复位。这种方式需要游离坐骨神经，病人置于俯卧位并保持在髋关节伸直和膝关节屈曲。
图6-6 通过Kocher-Langenbeck入路来显露骨盆A.外面观；B.内面观;绿色：直视区域；黄色：触及区域
①臀上神经血管束：Kocher-Langenbeck入路的一个主要局限是臀上神经血管束制约了髂骨翼的显露，同时在显露坐骨大切迹和坐骨支持带时有损伤神经血管束的风险。因此，暴露比较局限，特别是横行骨折延伸至坐骨大切迹时。坐骨切迹处的显著移位骨折可导致血管神经束损伤，原因是高位的横行骨折会有显著内旋，也可能是术中医源性因素所致。神经血管束的损伤最容易发生在显露坐骨大切迹的过程中，因此必须小心放置撑开器加以保护，以防不恰当的牵拉或损伤。此外，手术团队在应用撑开器牵开臀中肌以显露髂骨外侧壁时必须格外小心，因为这种操作可能撕裂臀上动脉导致灾难性的后果，或牵拉神经造成永久性外展肌无力。血管损伤可发生于显露骨折或骨折复位过程中，此时止血至关重要。最初压迫该区域可达到止血效果，如未能奏效，必须结扎出血血管。此时术中应避免盲目使用血管夹，因为这样可能将臀上神经近端一并夹住，造成灾难性的后果。采用后路时，断裂出血的臀上血管有可能回缩到骨盆内，此时可行坐骨大切迹截骨以识别并结扎出血血管。 ②坐骨神经：采用Kocher-Langenbeck入路时，坐骨神经永远处于危险状态，因此必须时刻注意保护。为此，整个手术过程中都应保持伸髋屈膝，并通过标记相邻肌腱和利用短小的外旋肌群来保护坐骨神经。第一助手必须时刻注意，确保牵拉神经应很轻柔。插入坐骨大小切迹的带有小弯钩的特殊撑开器非常有用，但仍需时刻保持警惕。 ③阴部神经：阴部神经的损伤风险在于因其从坐骨大切迹穿出，而后再从坐骨小切迹进入骨盆。可因粗暴地分离或在坐骨棘处拉钩放置不当而造成损伤。此外，也可因对腹膜后水平骨折块的过度牵引造成损伤。 ④旋股内动脉：旋股内侧动脉在显露髋臼后柱时容易发生损伤。它的分支包埋在股方肌内，在松解股方肌股骨止点时可能发生损伤。从紧邻股骨的股方肌和闭孔外肌间部位穿出的血管最易损伤。 ⑤异位骨化：本并发症可见于所有髂骨外侧入路，发生率从18%～90%不等，常见沿臀小肌分布，清除该区域内所有的坏死肌肉可降低发生率。 ⑥髋外展肌无力：后方入路可造成显著的髋外展肌无力，原因可能是粗暴地切开臀大肌或术中损伤臀上神经血管束。
皮肤切开前，应用无菌的标记笔勾勒出所有骨性标记，包括髂后上棘、大转子和股骨干。在股骨大转子后半的中央做Kocher-Langenbeck切口，起点在髂后上棘远端5cm处，弧形跨过髋关节，通过大转子尖后沿股骨干向远端延伸约8cm，止点在臀大肌止点远端（图6-7）。 随后在大转子上方切开髂胫束，直至切开覆盖臀大肌的筋膜。切开筋膜，沿肌纤维方向钝性分离将其分成两束，并用手指确定髂后上棘。如果劈开臀大肌过于偏内侧，有可能损伤臀下神经血管束。因此为了防止造成显著的外展肌无力，不得在第一神经血管蒂近端劈开臀大肌。之后切开转子旁的滑囊并部分松解臀大肌股骨止点处的肌腱以减轻张力。 此时需要时刻注意识别并分离出坐骨神经，其通常位于股方肌内侧面。髋臼后壁或后柱的骨折大多伴有严重的软组织损伤，例如梨状肌肌腱的撕脱可以显著地改变解剖关系，使坐骨神经有可能发生医源性损伤。一旦确认坐骨神经，应解剖至神经穿出骨盆的坐骨大切迹处。解剖出坐骨神经后，即可见到外旋肌群，将髋关节轻轻内旋可使外旋肌群拉紧。
图6-7 Kocher-Langenbeck入路的皮肤切口 显露髋臼后柱时，做好从坐骨大切迹一步一步显露至坐骨结节，以免损伤坐骨神经。梨状肌及相邻肌腱应予以分离、标记、松解并从股骨止点上翻转过来。此时理解旋股内侧动脉的解剖结构非常重要，因其升支通常位于该区域内，通过保护股方肌并将外旋肌群从其股骨止点上保留1.5cm切断以保护股骨头的血运将显得格外重要。 松解完梨状肌后，将其牵向坐骨切迹方向，以显露髋臼后柱的上半部。将一Hohmann拉钩从臀中肌下插入至坐骨，可以提供更广的显露。不过应注意识别并保护坐骨支持带上从坐骨大切迹穿出的臀上神经血管束。过度牵拉神经血管束、过度牵拉展肌、拉钩的放置不当均可撕裂动脉或牵拉神经，造成灾难性的后果。 牵开闭孔内肌和上、下孖肌的联合肌腱后，可钝性分离，抬起闭孔内肌，暴露出滑囊和髋臼后柱。松解滑囊后，将闭孔内肌牵向坐骨小切迹，可在此处小心放置钝头弧形Hohmann拉钩或坐骨神经牵开器。剥离坐骨棘周围区域时必须格外小心，因为阴部神经丛坐骨大切迹穿出后经此区域，再从坐骨小切迹进入骨盆，因而存在损伤风险。牵开闭孔内肌联合肌腱有助于显露坐骨小切迹并保护阴部神经血管束，后者从后方跨过联合肌腱。 相反，尽管牵开梨状肌腱有助于暴露坐骨大切迹，但却无助于保护坐骨神经，后者在肌腱的深部穿出大切迹。尽管向坐骨大小切迹插入钝头Hohmann拉钩可以清楚地显露出整个髋臼后方，但助手必须时刻注意保护坐骨神经。此时需要保持张力最小或仅间断施加张力，同时平衡拉钩和神经之间的闭孔内肌肌腱的软组织保护作用。对于复杂骨折类型，应行剥离以便从坐骨切迹伸入手指，沿着四边区表面触摸前方的骨折线。为此需要松解骶棘韧带或行坐骨棘截骨。如果需要进一步暴露髋臼的后下方，可以松解股方肌的骨盆止点而不是股骨止点，否则有可能损伤旋股内动脉。可用剥离子清除位于坐骨结节表面的腘绳肌肌腱滑囊，以显露腘绳肌肌腱的止点。极少情况下需要显露髋臼负重面上方时，可以考虑大转子截骨。 此时可以直视从坐骨大切迹至坐骨结节的整个后柱。股骨头的关节面可以通过后壁或后柱骨折缝被观察到，同样还可以观察到破裂的关节囊。在整个显露过程中，都要尽最大可能保留关节囊，以维持股骨头的血运。识别后壁或后柱的骨折块并将其清理干净。此时通过手术床或股骨牵开器牵引髋关节后取出关节囊的骨折块。通过内旋髋关节造成“再脱位”，以便冲洗关节、清理骨折块及关节软骨的碎块。 髋关节复位后，进一步显露从坐骨棘到坐骨大切迹的整个后柱，随后利用正确的技术复位并固定骨折。后路手术采用何种技术取决于骨折类型，通常包括后壁骨折、后柱骨折、横行骨折及T型骨折。后壁骨折通常被认为是一种简单的骨折，不幸的是，这种观念是错误的，因为这种骨折常伴有显著的粉碎或压缩，复位重建通常是很复杂的。这两种情况造成后壁骨折的处理更加困难，如果忽视的话，可以使其成为在所有髋臼骨折类型中的预后最差之列，特别是同时伴有后柱或横行骨折时。后壁骨折后，关节面边缘撞击压缩相对常见，发生率为16%～47%，通常伴有髋关节后脱位。股骨头的脱位不仅造成后壁骨折，同时撞击关节面。通过术前CT检查很容易识别关节面的压缩骨折，同时在显露时注意到骨折往往旋转90°，以至于术者能够直接观察到关节面。至关重要的是，术者必须将大的骨折块解剖复位以维持关节的完整性。 清理完关节并稳定相关的柱或横行骨折后，可以放松牵引，以股骨头作为模板复位关节面骨折。所有骨折块的内侧面都要清理干净，以便直视复位情况，但应尽量保留关节囊的止点，以暴露股骨头的血运。太小或无血运的骨块应予清除。随后将撞击压缩的骨折块轻柔复位，和股骨头保持一致。骨折块必须用剥离子轻柔撬拨以去旋转，直至与股骨头一致为止。应尽可能保留足够多的干骺端的固执附着于软骨，否则不足以支撑其在复位后的位置上。 如果骨折处的关节面下方干骺端有骨缺损，就应植入自体骨松质。大多数情况下，自体骨松质可以从股骨大转子处开窗获得，用以支持髋臼缘骨折块。大的骨缺损，可以用结构性的异体骨结合自体骨植骨。另一种选择是使用骨替代材料，如磷酸钙骨水泥，可部分恢复正常的关节负重结构。很难找到合适的针对这种骨折的固定材料，尽管可以考虑可吸收钉或小螺钉，后者常因后壁骨折块复位后被覆盖，潜在取出困难，必要时需再次手术。因此，它们的稳定主要取决于植骨块和上方后壁骨折块。不幸的是，髋臼缘压缩骨块往往是无血运的，在术后常常出现塌陷。对关节的影响取决于骨折块的大小以及是否获得稳定的固定。 随后用球形点状复位钳复位后壁骨折，并用克氏针作临时固定。取一块3.5mm的骨盆重建钢板，略微塑形放置在复位的后壁是，两端分别锚定在髂骨近端和坐骨远端。通过钢板的预弯和固定，可以固定骨折并对其加压（图6-8）。为防止骨折移位，应透过后壁向后柱内拧入数枚拉力螺钉（经钢板或钢板外）。单独的小螺钉不可能复位固定所有的小骨块，这种情况下，可以使用弹性带钩钢板。这些钢板的内侧固定在后壁支持钢板下面，而将钩留在外侧，给移位粉碎的骨折块提供支撑（图6-9）。其他可以选择塑形后的桡骨远端“T”型钢板或颈椎“H”型钢板来作为骨皮质支撑薄的、小的或粉碎的后壁骨折块。
图6-8 后壁骨折复位时放置预弯不足的钢板
图6-9 弹性带钩钢板固定技术A～C.对于小块后壁骨折的弹性带钩钢板技术；D.弹性带钩钢板的不同造型 从后面观察，累及后柱的骨折通常伴有后柱的后内侧移位及内旋。在清理骨折并除去所有粉碎骨折块和机化的血肿后，可利用坐骨的Schanz钉纠正内旋，并利用放在坐骨大切迹的骨盆复位钳纠正内侧移位。此时容易损伤臀上、下神经血管束，必须进行监测。此外也可利用插入后柱主要骨折块的3.5mm或4.5mm双皮质螺钉及螺钉夹钳进行复位。置入螺钉时必须小心，不要影响最终放置钢板。这种复位钳可用于骨折牵开、清理和加压。在完成复位并用克氏针临时固定后，直视观察后方骨折线可以较好地评估后柱的复位，同时用手指触摸坐骨大切迹来判断旋转的矫正情况。四边区平整通常提示旋转移位得到纠正。确定复位满意后，用3.5mm重建钢板放置在髂骨和坐骨上。横跨骨折线方向拧入拉力螺钉，以防止再移位。如果合并后壁骨折，应首先复位后柱骨折，并根据需要可应用两块钢板，一块用于后柱，一块用于后壁。 横行骨折所需的技术与后柱骨折类似。不过，尽管横行骨折在髋臼后方的横行骨折线与后柱骨折很相似，但对这些骨折不仅需要复位后柱骨折，同时需要复位前方骨折和纠正旋转对线不良。利用前面介绍的螺钉维持骨盆复位钳技术即可纠正移位。术者可以利用螺钉维持骨盆复位钳牵开并清理通向前柱的骨折线，随后调整复位横行骨折块。可用置入坐骨的Schanz钉或放置在坐骨切迹的带尖球头骨盆复位钳来纠正旋转。最好在复位时放置一块钢板，将其作为复位工具。 临时固定并检查复位情况后，在髋臼后面内侧放置钢板并做最终固定，同时结合拉力螺钉。钢板过度预弯，这样可在锁紧后柱钢板的同时对前柱加压（图6-10）。预弯不足可导致固定横行骨折的后柱时，造成前柱分离。为防止前柱骨折的移位，所有横行骨折均要求置入从后柱到前柱的拉力螺钉。这些螺钉一般通过后方的支持钢板并平行于四边区，以防穿透关节。用手指触摸以协助确定螺钉的位置。可在手术床上进行透视，特别观察闭孔斜位像以评估前柱的情况，以及髂骨斜位像以确保螺钉位于关节外。
图6-10 横行骨折后方放置固定过度预弯钢板A.横行骨折从后方放置过度预弯钢板，导致骨折前方无效应力，产生较好复位；B.相应的，横行骨折放置预弯不足的钢板将导致骨折前方分离 “T”型骨折是所有骨折类型中最难治疗的类型之一。它是横行骨折的一种复杂变异，此时坐骨耻骨下段前后端分离，形成垂直的骨折块。因此，采用后方入路时，不可能通过控制后柱的骨折块来控制分离的前柱骨折块，除非是尚未破裂的关节囊还能发挥铰链作用。因此这种骨折能否通过后路进行成功的固定，取决于术者能否获得前柱的间接复位，并通过坐骨大切迹用手指触摸确保前柱和垂直骨折块的准确复位。为了获得这种复位，术者必须熟悉坐骨大切迹的器械放置，以及临时固定后柱后，如何利用器械复位前柱。一旦获得可以接受的复位，和横行骨折一样，通过放置后方的钢板及拉力螺钉完成最终的固定。必须注意在置入临时或最终固定时，不要从一柱跨到另一柱，以免阻碍对侧柱的复位。还要避免将拉力螺钉拧入关节内或骨盆内。手术操作完成后，必须细心关闭切口。梨状肌和闭孔内肌的肌腱应重新固定于股骨止点处。如果对臀大肌止点进行了松解，也要将其止点重新固定。在外旋肌群下方放置2根引流，随后关闭髂胫束和臀大肌筋膜。可放置皮下引流，并仔细关闭切口。 传统的Kocher-Langenbeck入路进入后壁上部是非常困难的，转子间旋转截骨术可以更好地暴露臀中肌和臀小肌，并随后更有利于看到后柱的上部分和后壁的上部分。因此转子间旋转截骨术有利于髋臼后壁上部骨折和部分横行骨折的复位固定。另外，髋关节可安全脱臼并可以直接看到髋臼关节面。虽然股骨头脱位可以直接评估复位的情况，但是这也限制了用夹钳或工具进行复位。这种改进的髋臼评估方法允许使用Kocher-Langenbeck入路与联合转子间旋转截骨对相关骨折类型进行处理。这些骨折以前采取扩大的外侧入路或连续入路进行处理。
除了向外延长得更长以外，皮肤切口与Kocher-Langenbeck入路相同。如果采用标准的Kocher-Langenbeck入路，而术者希望更大的暴露时，大转子截骨以便显露髋臼的上壁和部分前柱（图6-11）。可以通过逆行螺钉固定前柱骨折，不过，可以从外侧直视关节负重面以上部分，并通过切开关节囊和牵引直视关节内。 采取这种入路时，最初的手术步骤与Kocher-Langenbeck入路相同，随后对大转子预钻孔以容纳1～2枚螺钉以便于关闭时固定，随后进行大转子截骨。经典的转子截骨可以保留股外侧肌止点，因此需要更坚强的固定。关闭伤口时，应使用2枚6.5mm的骨松质螺钉充分固定截骨块。 最初由Letournel在1961年描述的髂腹股沟入路可以看到前柱和骨盆的内表面从耻骨联合到骶髂关节前方，包括骨盆边缘和后柱的四边区平面。髂骨前外侧面也可能进入，有时是用于放置复位钳。带髂骨的较大的上后壁碎片放到髂骨侧方进行复位。髂腹股沟入路适用于所有前壁和前柱骨折，同时适用于大部分前柱伴后半横行骨折。大多数双柱骨折也可以通过此入路进行固定，该入路的优势是可以进入中窗直视评估完整的髂骨连接处、前柱和后柱以及骨盆边缘，这是Stoppa入路无法达到的。髂腹股沟入路不应被用于累及后壁骨折的双柱骨折、15天以上的骨折和后柱移位的骨折。
图6-11 Kocher-Langenbeck入路伴转子间旋转截骨术入路A.在暴露过程中如希望扩大视野，可按经典方法对大转子钻孔并截骨；B.坐骨大切迹前方至髂前下棘区域的暴露得到扩大，肌肉被2根打入髂骨外侧的Steinmann针牵拉住。臀上神经血管束从坐骨大切迹穿出，关节囊从髋臼缘被提起，暴露出关节内侧面以检查关节内骨折；C.经典大转子截骨的另一种替代方式是进行由Ganz描述的二腹肌截骨。 本文摘选自《常见创伤骨折诊治新策略: 骨的柱与环理论》仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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