『8分钟创伤』髋臼骨折中的急诊髋关节置换术，

对于老年髋臼患者应该行急诊还是择期的切开复位内固定术，应结合具体病情来进行判断。那么，髋臼骨折中的急诊髋关节置换术有哪些手术要点与注意事项呢，今天就来了解一下。

适应证

• 老年患者髋臼骨折伴有：① 严重的髋臼压缩/粉碎；② 移位的股骨颈骨折；③ 范围较广的股骨头骨折或压缩；④ 明确的关节炎病史；⑤ 严重的骨质疏松。

• 基本的原则，全髋关节置换的指征是髋臼和/或股骨头的不可恢复的损伤。

• 注意事项：对具有行走功能且能耐受手术的老年患者，需考虑行急诊全髋关节置换术。

检查/影像

• 病史特点包括患者是否吸烟、饮酒，有无合并疾病，髋外展肌功能是否减弱以及准确的神经学检查(坐骨神经)。

• 若采取后入路，臀部肌肉及大转子周围最易损伤。

• Morel-Lavalle损伤具有高感染率，在骨折治疗前必须进行清创和减压处理。

• 骨盆和髋臼的放射学评估包括骸骨前后位(AP)、闭孔斜位和CT扫描。

▲ 髋臼前柱骨折伴四边体粉碎的前后位X线片

髋臼骨折的CT扫描图像

▲ 矢状面和冠状面的CT图像能最佳显示股骨头压缩骨折

• 术前规划至关重要，对侧髋关节可作为选择合适内固定物、纠正移位和恢复下肢长度的参考。

外科解剖

• 臀上神经血管束在暴露坐骨大切迹和支撑固定时容易损伤。

• 为了更好地观察髂骨外侧壁而牵开臀中肌时，需注意避免牵拉动脉和神经。

• 术者还必须避免在此区域使用血管夹，因为意外的结扎可导致髋外展肌的永久性瘫痪。

▲ 示意图

• 坐骨神经具有高损伤率，时刻保持屈膝伸髋位，用特殊的牵开器并标记联合腱，以保护坐骨神经。

▲ 示意图

• 在股骨止点处松解股方肌时，可损伤旋股内侧动脉及其分支。但若行全髋关节置换术，缺血性股骨头坏死并不是问题。

治疗方案

• 非手术治疗适合于轻度移位的骨折和特殊类型骨折，包括低位横断骨折、小于1/4的髋关节稳定的后壁骨折和有二次复位的双柱骨折。

• 对于大部分身体健康的老年髋臼骨折患者，作者建议行切开复位内固定术。

• 微创固定方法可用于急需转送而无法耐受切开复位内固定术的患者。

体位

• 体位为以沙袋维持的侧卧位。

• 同侧下肢消毒并包裹手术巾，且可自由活动。

▲ 患者体位

入路/显露

• 推荐Kocher-Langenbeck入路和后外侧入路，能直接进入后柱或后壁，可间接触及四边体表面和骨盆边缘。

• 切口起于髂后上棘远端5cm，绕过大转子，止于股骨外侧。髂胫束上的切口与纤维走行方向一致。

• 臀大肌肌纤维用两个手指朝髂后上棘方向钝性分开，接着切开转子囊，同时臀肌肌腱松弛增加了显露。

• 在坐骨水平需确定坐骨神经，它于坐骨切迹处相应的位置出骨盆。

▲ 手术图片

• 梨状肌肌腱和联合腱(上/下孖肌和闭孔内肌)都从大转子处切断并标记。

▲ 示意图

• 联合腱可保护坐骨神经。股方肌也可从其股骨止点处松解。
  

骨折复位

• 一旦决定置换髋关节，股骨颈可用截骨导向器指导下截骨。这样可暴露所有的关节骨折块。

• 根据不同的骨折类型复位。

• 前柱骨折

前柱部分

1、最常见的是合并四边体的粉碎骨折。

2、Mears 和Velyvis描述，钢缆固定可起到间接复位和稳定的作用。

3、可用1~2根钢缆复位和稳定四边体骨折块。

4、可于髂前上棘水平做一前方小切口，显露骨盆内侧至坐骨切迹的钢缆路线。

高位前柱骨折

1、这种骨折常见于双柱骨折。需首先经皮或髂前上棘水平的小切口处理骨折块。

2、螺钉入点包括髂前上棘和髂前下棘。空心钉或标准螺钉可朝髂后上棘或与坐骨棘成角打入。

3、额外的螺钉可于髂嵴水平打入髂骨内。

• 后壁/后柱骨折
  

后壁骨折

1、大的后壁骨折块需复位并用3.5mm拉力钉固定。关节面不需要解剖复位时，小的骨折块可丢弃。

2、超过50%的病例可见边缘压缩，需用骨刀撬开压缩骨折后方的松质骨并植骨。

3、后壁骨块需用3.5mm重建接骨板沿坐骨至髂骨固定。

髋臼的准备

• 切除髋臼唇及滑膜组织，暴露髋臼。

• 开始用髋臼锉磨削髋臼床，同时尽可能保留更多的软骨下骨。注意避免臼底过度磨削。

▲ 手术图片

• 将切除的股骨头处理成颗粒松质骨，植入任何骨缺损的部位。

▲ 手术图片

• 可用球形打击器或髋臼锉对髋臼塑形。

髋臼假体

方法1：多孔髋臼杯

1、若有限的骨缺损未影响到整体的稳定性，则更倾向于应用无骨水泥的锚定有多颗螺钉的髋臼假体。

2、建议使用骨小梁金属翻修杯(TM)，它能在多孔隙合金最佳位置打入螺钉，实现多方位固定。

3、可于高孔隙率(75%~80%)的TM上钻螺钉孔道。螺钉与骨水泥层结合，锁定于髋臼外杯上，增加了其角度稳定性。

4、聚乙烯内衬表面涂上骨水泥，可锁定髋臼上的螺钉，增加了整个假体的稳定性。

方法2：球笼

1、如果有大块骨缺损，最佳的办法是应用Burch-Schnider型重建球笼。它越过髋臼可在骨折愈合前提供一定的机械稳定性。

2、坐骨切迹上需固定重建笼的下翼。通过钻小孔和用弧形骨刀在坐骨上挖一凹槽，用来插于下翼。为了增加稳定性，也可将下翼固定于坐骨表面。

3、上翼通常需要弯向髂骨的外侧缘，以获得更好的贴附和固定。

4、球形打器增强球笼的贴附和固定于正确位置。球笼顶部及上翼各拧入6.5mm松质骨螺钉加强固定。

5、抗生素骨水泥可填塞于球笼顶。

6、将具有编织状背面的聚乙烯内衬放置于目标位置。内衬位置的调整是必需的。目标是达到40°~45°的倾斜和 10°~20°的前倾，以获得良好的髋关节活动度及稳定性。

股骨假体

• 以标准过程准备股骨，术者自行选用水泥固定或无水泥固定股骨假体。

• 尝试性复位对高脱位风险的患者尤为重要。调整股骨偏心距和下肢长度可改善髋外展肌的张力和力量。

• 置入试件后评估髋关节的稳定性。髋关节前后稳定性测试很重要。髋关节需屈曲达90°、内旋45°而不出现脱位。

• 髋关节复位后，后关节囊和外旋肌群需用粗的不可吸收线缝于大转子的止点处以进行修复。

• 术后需做影像学检查以评估骨折复位效果、假体位置及稳定性。

术后护理和预后

• 鼓励患者术后早期活动。术后24小时可坐轮椅、拄拐或借助步行器足尖点地负重6~8周，在第二个月，逐渐转为完全负重。

• 后入路手术术后异位骨化的预防非常重要，建议口服吲哚美辛每次25mg，每日3次，持续6周。

• 术后使用低分子肝素常规抗凝4周，初期可合用弹力靴。

• 建议所有患者术后24小时静注头孢唑林预防感染。包含内固定物的全髋关节置换术与单纯的全髋关节置换术相比，深部感染是致命的，且具有较高发生率。
  

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